O que decide a resposta

Todas as quatro proposições trazem assertivas verdadeiras sobre o uso de psicotrópicos no ciclo gravídico-puerperal. A primeira firma-se porque sertralina e fluoxetina são os ISRS com maior corpo de evidência em segurança gestacional. A segunda é correta porque o lítio, apesar do risco teratogênico (anomalia de Ebstein), apresenta melhor balanço risco-benefício do que alternativas como o valproato. A terceira retrata a síndrome do valproato fetal (disgenesias esqueléticas, craniofaciais e defeitos do tubo neural). A quarta reflete os efeitos metabólicos conhecidos dos antipsicóticos de segunda geração (ganho ponderal e disglicemia).

Raciocínio clínico

O manejo psiquiátrico na gestação exige balancear o risco da exposição farmacológica contra o risco da descompensação do transtorno de base (que eleva morbimortalidade materna e fetal).

Na depressão, os ISRS são a primeira linha farmacológica. A sertralina e a fluoxetina concentram o maior número de estudos observacionais favoráveis. A paroxetina deve ser evitada, pois associa-se a malformações cardíacas (como defeitos de septo ventricular).

No transtorno bipolar, a descontinuação abrupta eleva dramaticamente as taxas de recaída e suicídio. O ácido valpróico é formalmente contraindicado devido ao alto potencial teratogênico (risco de espinha bífida de 1 a 2%, anomalias esqueléticas e redução de QI). O lítio carrega risco clássico de anomalia de Ebstein, porém o risco absoluto é muito menor do que se estimava historicamente (cerca de 1 a 2 casos por 1.000 expostos no 1º trimestre, contra 1 em 20.000 na população geral). Por essa razão, na doença grave e refratária, o lítio permanece como o estabilizador de humor com relação risco-benefício mais favorável quando comparado aos anticonvulsivantes teratogênicos.

Nos transtornos psicóticos e refratários, os antipsicóticos atípicos (como olanzapina e quetiapina) induzem resistência insulínica e hiperfagia, repercutindo em ganho ponderal excessivo e risco de diabetes mellitus gestacional.

Por que acontece

O valproato inibe a histona desacetilase e interfere no metabolismo do folato, desregulando o fechamento do tubo neural e a morfogênese craniofacial e apendicular. Já os antipsicóticos de segunda geração bloqueiam receptores 5-HT₂C e H₁, o que desregula os centros hipotalâmicos de saciedade e eleva a resistência periférica à insulina.

Conduta

Manter monoterapia na menor dose eficaz, conforme o Manual de Atenção ao Pré-Natal de Alto Risco do Ministério da Saúde e as diretrizes da FEBRASGO.

Para depressão maior ou ansiedade, priorizar sertralina (menor passagem para o leite materno) ou fluoxetina; realizar ecocardiograma fetal se houve exposição precoce à paroxetina.

Para gestantes em uso de lítio, ajustar a dose guiando-se por litemia sérica mensal (e semanal próximo ao parto, devido ao aumento da taxa de filtração glomerular), suplementar ácido fólico 5 mg/dia no período periconcepcional e solicitar ecocardiograma fetal entre 20 e 24 semanas.

Como isso cai nas provas

Paroxetina vs. Sertralina: a paroxetina é a alternativa errada clássica para início na gestação por conta do risco de malformações cardiovasculares (comunicação interatrial/interventricular), enquanto a sertralina é o fármaco de escolha.

Valproato vs. Lítio: o valproato é proibido na gestação devido ao risco de fechamento do tubo neural e alterações de neurodesenvolvimento, enquanto o lítio pode ser mantido em casos graves selecionados sob monitorização ecocardiográfica fetal e litemia.