O que decide a resposta

"História de intubação por asma" e "ter tido 2 atendimentos por asma em sala de emergência nos últimos 6 meses". O antecedente de ventilação mecânica invasiva é o preditor isolado mais potente de asma quase fatal, e atendimentos frequentes em emergência no último ano marcam doença instável e descontrole grave.

Raciocínio clínico

As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA 2024) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) estratificam os fatores associados ao risco aumentado de morte por asma. O histórico de eventos quase fatais (intubação, internação em UTI) encabeça essa lista, seguido por marcadores de instabilidade clínica recente, como hospitalizações ou visitas a serviços de urgência por asma nos últimos 12 meses. O relato de dois atendimentos nos últimos seis meses cumpre esse critério com folga.

Outros fatores consagrados incluem uso recente ou continuado de corticoide oral, não utilização de corticoide inalatório, uso excessivo de beta-2 agonista de curta ação (SABA > 1 frasco/mês) e ausência de plano de ação escrito.

A ansiedade (item I), embora seja uma comorbidade prevalente que confunde a percepção de dispneia e prejudica o controle sintomático diário, não é classificada como fator de risco independente para morte por asma. As diretrizes citam "transtornos psiquiátricos maiores" ou "problemas psicossociais graves" (como depressão grave e negação da doença, que levam à má adesão), mas não a ansiedade isolada.

Por que acontece

Pacientes com exacerbações graves prévias apresentam hiper-responsividade brônquica extrema, inflamação eosinofílica ou neutrofílica não suprimida e perda acelerada de calibre de via aérea. Numa crise aguda, esses indivíduos evoluem com broncoespasmo fulminante, aprisionamento aéreo catastrófico e fadiga diafragmática rápida antes que o socorro médico possa agir.

Conduta

Todo paciente com histórico de asma quase fatal ou visitas frequentes à emergência deve receber acompanhamento especializado com corticoide inalatório associado a formoterol (estratégia preferencial da GINA 2024) ou corticoide inalatório em dose fixa diária com beta-2 de longa ação.

É mandatório fornecer um plano de ação escrito, revisar a técnica inalatória e garantir acesso imediato à medicação de resgate.

Nunca manter o paciente apenas com broncodilatador de alívio isolado (monoterapia com SABA): o uso isolado de beta-2 de curta ação sem corticoide inalatório aumenta o risco de exacerbação grave e mortalidade.

Como isso cai nas provas

• –Comorbidades que reduzem o controle vs. Fatores de risco de morte por asma: ansiedade, obesidade e refluxo gastroesofágico pioram os escores de controle e a percepção de sintomas, mas o que pontua como risco de morte nas diretrizes são intubação prévia, visita à emergência no último ano, uso de corticoide oral e consumo excessivo de SABA.
• –Asma com exacerbação grave vs. Exacerbação de DPOC: na crise asmática com risco de vida a conduta imediata envolve oxigênio, SABA + ipratrópio inalatórios frequentes e corticoide sistêmico precoce, reservando a intubação para falência iminente; na DPOC, a ventilação não invasiva (VNI) é primeira linha se houver acidose hipercápnica (`pH < 7,35` e `PaCO₂ > 45 mmHg`).