O que decide a resposta

"Azia, regurgitação, disfagia e dor torácica estão entre os sintomas que podem ser atribuídos á DRGE." Azia e regurgitação representam os sintomas típicos do refluxo gastroesofágico, enquanto a dor torácica não coronariana e a disfagia compõem manifestações atípicas e sinais de alerta reconhecidamente associados ao quadro.

Raciocínio clínico

O espectro clínico da DRGE abrange manifestações esofágicas típicas, manifestações atípicas (como dor torácica, tosse crônica, pigarro, rouquidão e broncoespasmo) e sintomas de alarme, a exemplo da disfagia e odinofagia.

Para eliminar as outras opções, basta reconhecer o papel de cada exame e o tipo histológico das complicações neoplásicas:

• –A complicação neoplásica do refluxo crônico e do esôfago de Barrett é o adenocarcinoma, e não o carcinoma epidermoide.
• –A manometria esofágica tem papel mandatório na avaliação pré-operatória de cirurgia antirrefluxo para afastar acalasia e aperistalse grave, além de permitir o posicionamento correto do sensor da pHmetria.
• –A endoscopia digestiva alta não é necessária para todos os pacientes: pacientes jovens (< 40–45 anos) com sintomas típicos e sem sinais de alarme recebem diagnóstico clínico inicial e teste terapêutico empírico.

Por que acontece

O contato do conteúdo gástrico ácido e biliar com a mucosa esofágica estimula quimiorreceptores e mecanorreceptores da parede do órgão, deflagrando dor retroesternal em queimação ou em aperto por espasmo reativo da musculatura lisa. A disfagia pode decorrer tanto de distúrbio motor secundário à inflamação quanto de redução mecânica do lúmen por estenose péptica cicatricial.

Conduta

O manejo inicial preconizado pela Federação Brasileira de Gastroenterologia e pelo American College of Gastroenterology (ACG 2022) em pacientes com sintomas típicos sem sinais de alarme é o teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose plena em jejum (ex.: omeprazol 20–40 mg/dia) por 4 a 8 semanas.

A endoscopia digestiva alta fica reservada para pacientes com idade ≥ 40–45 anos, presença de sinais de alarme (perda ponderal, disfagia, odinofagia, sangramento, anemia, vômitos recorrentes) ou refratariedade ao tratamento inicial. A pHmetria de 24 horas (ou impedâncio-pHmetria) permanece como padrão-ouro para confirmação de refluxo patológico quando a endoscopia é normal e a dúvida persiste.

Não se deve solicitar EDA imediata para adultos jovens com pirose típica sem sinais de alarme, conduta que gera custo sem alterar o plano terapêutico inicial.

Como isso cai nas provas

• –Carcinoma epidermoide (CEC) versus Adenocarcinoma: a DRGE crônica induz metaplasia intestinal especializada (esôfago de Barrett), que é lesão pré-maligna para adenocarcinoma esofágico no terço distal; o carcinoma epidermoide decorre de tabagismo e etilismo crônicos e predomina nos terços superior e médio.
• –Endoscopia digestiva alta versus pHmetria: a EDA normal não afasta DRGE, pois a doença não erosiva responde por 60% a 70% dos casos; o diagnóstico definitivo de certeza na ausência de esofagite grave é dado pela pHmetria/impedâncio-pHmetria.
• –Doença do refluxo versus Doença ulcerosa péptica: a DRGE cursa com queimação retroesternal ascendente e regurgitação, ao passo que a úlcera péptica manifesta-se tipicamente como dor epigástrica em queimação com relação direta com as refeições (melhora ou piora pós-prandial precoce ou tardia).