Mulher de 34 anos, assistente administrativa, vem à consulta na UBS queixando-se de dor muscular de forte intensidade no dorso, especialmente na região cervical, mas que também ocorre em membros superiores e membros inferiores, de caráter migratório, difuso, sem relação com trauma ou uso excessivo daquele membro/grupo muscular. Sintomas iniciaram há cerca de 10 meses, período em que tem tido sobrecarga de trabalho, já esteve diversas vezes na emergência por essa queixa, nunca obtendo alívio completo dos sintomas com o uso de analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroidais. Relata, ainda, que tem tido dificuldade de iniciar o sono e que acorda sempre cansada. Nega doenças prévias. Ao exame físico, não apresenta quaisquer alterações diagnas de nota. Diante desse caso, marcar C para as afirmativa que apresenta a sequência CORRETA: ( ) A paciente tem o diagnóstico de fibromialgia, visto que apresenta dor de caráter difuso e migratório constante, associada à fadiga e sono não reparador. ( ) Os anti-inflamatórios não esteroidaissão a droga de 1ª linha para o tratamento da patologia desse caso, sendo administrado por tempo indeterminado, sem o risco de efeitos adversos. ( ) No tratamento da paciente, podemos incluir o uso de antidepressivos tricílicos, atividade física e psicoterapia, visando ao controle da dor, à melhora do sono e à redução da fadiga.
A primeira afirmativa é verdadeira, pois os sintomas apresentados caracterizam a fibromialgia, e a segunda é falsa, já que AINEs não são primeira linha nem isentos de riscos.
A sequência preenche adequadamente as proposições: a primeira traz a definição clínica de fibromialgia (verdadeira), a segunda sugere AINEs de uso contínuo para dor nociplástica (falsa) e a terceira lista o arsenal não farmacológico e farmacológico adjuvante correto (verdadeira).
A segunda afirmativa está incorreta, pois a fibromialgia não responde ao uso crônico de AINEs e estes carregam toxicidade renal, gastrointestinal e cardiovascular relevante.
A primeira afirmativa é verdadeira, e a terceira afirmativa também é verdadeira ao indicar psicoterapia, exercício e antidepressivos no plano terapêutico.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Osteoartrite e Reumatismo de Partes Moles
O que decide a resposta
"Sintomas iniciaram há cerca de 10 meses", com dor muscular difusa, "dificuldade de iniciar o sono e que acorda sempre cansada", sem alterações no exame físico e sem resposta a AINEs.
A dor crônica generalizada (superior a 3 meses) associada a distúrbio do sono e fadiga em mulher jovem sem achados inflamatórios fecha o quadro de fibromialgia, validando a primeira afirmação, derrubando a segunda (AINE não é primeira linha nem é isento de risco) e confirmando a terceira (abordagem multimodal com tricíclicos, exercício e psicoterapia).
Raciocínio clínico
A sequência de afirmativas é resolvida passo a passo:
Primeira afirmativa: Correta. Pelos critérios diagnósticos (ACR 2010/2016 e Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia), a fibromialgia é definida por dor difusa e crônica (duração ≥ 3 meses), associada a sintomas nucleares como sono não reparador, fadiga persistente e sintomas cognitivos, na ausência de outra afecção que explique completamente os sintomas.
Segunda afirmativa: Incorreta. A fibromialgia é uma síndrome de dor nociplástica (sensibilização central), não inflamatória periférica. Por essa razão, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e corticoides são ineficazes e contraindicados como terapia contínua, além de acarretarem riscos renais, cardiovasculares e gastrointestinais graves se mantidos por tempo indeterminado.
Terceira afirmativa: Correta. A conduta baseia-se em pilares não farmacológicos (exercício físico aeróbico regular e psicoterapia cognitivo-comportamental) combinados, quando necessário, a moduladores de dor central, como antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) ou inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina).
A sequência resultante é C - E - C.
Por que acontece
A dor na fibromialgia decorre de sensibilização central com alteração no processamento nociceptivo medular e cerebral: há amplificação das vias ascendentes de dor e déficit nos mecanismos descendentes inibitórios (mediados por serotonina e noradrenalina).
Como não há inflamação tecidual periférica nem dano articular, marcadores inflamatórios são normais e fármacos que inibem a ciclo-oxigenase periférica (AINEs) não oferecem benefício terapêutico.
Conduta
O tratamento segue as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia e da EULAR, sendo prioritariamente multimodal:
A base não farmacológica é mandatória: exercício físico aeróbico supervisionado e terapia cognitivo-comportamental (TCC).
Na abordagem farmacológica, a primeira linha inclui amitriptilina (12,5 a 25 mg ao dia, à noite) para controle da dor e melhora da arquitetura do sono, ou duloxetina (30 a 60 mg/dia), especialmente se houver sintomas depressivos ou ansiosos associados; moduladores dos canais de cálcio como pregabalina (75 a 150 mg/dia) representam alternativa eficaz.
Não prescrever opioides ou anti-inflamatórios de uso crônico, pois aumentam a morbidade sem demonstrar eficácia clínica no controle da dor nociplástica.
Como isso cai nas provas
- –Artrite Reumatoide: compartilha queixas de dores articulares e rigidez, mas cursa com sinovite objetiva (edema, calor e dor à palpação de articulações periféricas), rigidez matinal prolongada (> 1 hora) e provas de atividade inflamatória elevadas (VHS e PCR), que são estritamente normais na fibromialgia.
- –Polimialgia Reumática: cursa com dor e rigidez matinal acentuada em cinturas escapular e pélvica, porém acomete quase exclusivamente pacientes com idade > 50 anos e apresenta marcadores inflamatórios (VHS/PCR) fortemente elevados, respondendo dramaticamente a doses baixas de prednisona.
Para memorizar
- –Fibromialgia = dor generalizada ≥ 3 meses + fadiga + sono não reparador
- –Exame físico e provas inflamatórias (VHS/PCR) são normais
- –Tratamento não farmacológico principal: exercício físico aeróbico + TCC
- –Primeira linha farmacológica: amitriptilina, duloxetina ou pregabalina
- –AINEs, corticoides e opioides não devem ser usados rotineiramente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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