O que decide a resposta

A afirmação de que a "ausência de piúria no exame de urina é uma indicação de suspensão do tratamento antibiótico empírico" torna o item II incorreto e decide a questão. Em mulher com disúria, polaciúria e urgência miccional sem sintomas ginecológicos, a probabilidade pré-teste de cistite supera 90%, de modo que uma fita reagente ou sedimento urinário negativo não afasta a infecção nem autoriza suspender a conduta já instituída.

Raciocínio clínico

Item I: Correto. A piúria (definida laboratorialmente como ≥ 10 leucócitos/mm³ na câmara de contagem ou ≥ 5 leucócitos por campo de grande aumento) reflete a resposta inflamatória do urotélio. Ela está presente em mais de 90% a 95% dos pacientes com infecção sintomática e também na vasta maioria daqueles com bacteriúria assintomática (como idosos institucionalizados, gestantes e portadores de sonda vesical de demora).

Item II: Incorreto. O diagnóstico de cistite aguda não complicada em mulheres jovens é eminentemente clínico. O exame de urina tipo 1 (EAS) sequer é indicado na abordagem inicial típica. Falsos-negativos podem ocorrer por urina diluída, contaminação técnica ou lise celular precoce; portanto, a ausência de leucocitúria no EAS não é critério para suspender a terapia empírica.

Item III: Correto. A piúria estéril ocorre quando há contagem significativa de leucócitos na urina com urocultura bacteriana padrão negativa (< 10³ UFC/mL em meios habituais). Suas causas infecciosas envolvem agentes que não crescem em ágar padrão: micobactérias (Mycobacterium tuberculosis na tuberculose geniturinária), bactérias intracelulares ou fastidiosas (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma), infecções fúngicas (Candida spp.) e úlceras ou lesões de mucosa por Herpes simplex.

Por que acontece

A invasão e a adesão de patógenos ao urotélio induzem a produção de quimiocinas (notadamente IL-8), que recrutam ativamente neutrófilos da circulação para a luz urinária, gerando piúria. Na piúria estéril, o mesmo processo imune inflamatório local ocorre, mas os microrganismos envolvidos não se multiplicam nos meios de cultura utilizados nas bacterioscopias de rotina.

Conduta

Para a cistite aguda não complicada, o tratamento empírico de primeira linha preconizado pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI 2024) e pela IDSA consiste em fosfomicina trometamol 3 g em dose única por via oral ou nitrofurantoína 100 mg via oral de 6/6 horas por 5 dias.

Urocultura e EAS de rotina não devem ser solicitados em casos simples e não complicados; sua indicação reserva-se para suspeita de pielonefrite, gestantes, homens, sintomas atípicos, falha terapêutica ou recorrência.

Na investigação de piúria estéril persistente, deve-se pesquisar Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae por reação em cadeia da polimerase (NAAT) e solicitar baciloscopia seriada com PCR para BAAR em urina matinal para afastar tuberculose urogenital, evitando a repetição indiscriminada de fluoroquinolonas.

Como isso cai nas provas

Bacteriúria assintomática com piúria vs. cistite aguda: a presença de leucocitúria na fita ou sedimento não define doença clínica e não é indicação de tratamento antimicrobiano; o que separa a conduta de intervir são os sintomas miccionais ou o enquadramento em grupos com benefício estabelecido de rastreio (gestantes e pré-operatório de procedimentos urológicos com sangramento mucoso).

Piúria estéril vs. vulvovaginite: a disúria em mulher jovem sem piúria e sem urocultura positiva deve suscitar a pesquisa direta de vulvovaginite (corrimento, prurido vaginal e dor externa ao contato urinário), enquanto a presença de piúria persistente com cultura negativa aponta para uretrites atípicas ou tuberculose urinária.