O que decide a resposta

A validação de três conceitos farmacológicos consagrados no manejo da SCA sem supra de ST: PAS < 90 mmHg contraindica nitrato por risco de colapso hemodinâmico; estatina de alta intensidade precoce reduz novos eventos isquêmicos; e morfina retarda o esvaziamento gástrico, prejudicando a absorção e a ação dos antiplaquetários orais.

Raciocínio clínico

O item I aborda a segurança do nitrato. A vasodilatação venosa predomina sobre a arterial, reduzindo a pré-carga. Em pacientes hipotensos, especificamente com PAS < 90 mmHg (ou queda ≥ 30 mmHg do basal), bradicardia importante (< 50 bpm), taquicardia descompensada ou suspeita de infarto de ventrículo direito, o nitrato precipita choque cardiogênico. O item está correto.

O item II trata da terapia hipolipemiante intensiva. Pacientes admitidos por síndrome coronariana aguda pertencem à categoria de altíssimo risco cardiovascular. O início nas primeiras 24 horas de atorvastatina 80 mg ou rosuvastatina 40 mg diminui mortalidade precoce e recorrência isquêmica, com base em evidências consolidadas (como o estudo PROVE-IT TIMI 22). O item está correto.

O item III aborda a interação entre opioides e inibidores P2Y12. A morfina reduz a motilidade gastrintestinal e retarda a absorção de todos os inibidores do receptor P2Y12 administrados por via oral (clopidogrel, ticagrelor e prasugrel). Isso gera um atraso no pico plasmático e atenua a inibição plaquetária nas primeiras horas críticas do evento coronariano agudo, motivo pelo qual as diretrizes restringem a morfina a casos de dor refratária. O item está correto.

Como as três afirmativas são verdadeiras, a alternativa correta é a letra D.

Por que acontece

A morfina ativa receptores opioides µ no plexo mioentérico do trato gastrintestinal, diminuindo o peristaltismo e retardando o esvaziamento gástrico. Com isso, os antiplaquetários orais demoram mais tempo para alcançar o duodeno e serem absorvidos, criando uma janela de vulnerabilidade trombótica nas primeiras horas da SCA.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2021) e da ESC 2023 sobre SCA:

• –Nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida 5 mg ou nitroglicerina) para alívio da dor isquêmica em andamento, exceto se PAS < 90 mmHg, uso recente de inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil nas últimas 24h ou tadalafil nas últimas 48h) ou infarto de VD.
• –Estatina de alta intensidade (atorvastatina 80 mg ou rosuvastatina 40 mg via oral) iniciada o mais precocemente possível na internação, independentemente do nível basal de LDL-colesterol, com meta de LDL < 50 mg/dL e redução ≥ 50%.
• –Antiagregação plaquetária dupla com AAS 150-300 mg de dose de ataque associado a um inibidor P2Y12 (preferencialmente ticagrelor 180 mg ou prasugrel 60 mg na sala de hemodinâmica).
• –Não prescrever morfina de rotina: reservar apenas para dor isquêmica persistente após nitrato e betabloqueador, devido à interação farmacocinética prejudicial com os antiplaquetários.

Como isso cai nas provas

• –Morfina na SCA: a banca frequentemente a coloca como parte obrigatória e universal do mnemônico clássico de alívio da dor. Lembre-se de que ela atrasa a absorção dos inibidores P2Y12 e só deve ser utilizada em dor refratária.
• –Contraindicações dos nitratos: costuma ser cobrada em casos de hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg), suspeita de infarto de ventrículo direito (ST elevado em V3R/V4R com hipotensão e campos pulmonares limpos) ou uso de inibidores de PDE-5.
• –Doença coronariana crônica: na angina estável, a estatina é ajustada ambulatorialmente pela estratificação de risco, enquanto na SCA a alta intensidade é obrigatória e imediata para estabilização de placa.