O que decide a resposta

"colesterol total 160mg/dL, HDL 55mg/dL, triglicerídeos 290mg/dL". A questão exige calcular o LDL pela fórmula de Friedewald: LDL = Colesterol Total - HDL - (Triglicerídeos ÷ 5).

A conta: 160 - 55 - (290 ÷ 5) = 160 - 55 - 58 = 47 mg/dL. Pela diretriz da American Diabetes Association (ADA 2024), a meta de LDL para o paciente com diabetes e alto risco cardiovascular é < 70 mg/dL (e < 55 mg/dL se risco muito alto). Com 47 mg/dL, o valor está bem abaixo de ambos os limiares.

Raciocínio clínico

Avaliando as alternativas passo a passo:

A alternativa A é correta porque o cálculo do LDL resulta em 47 mg/dL, valor que atinge a meta recomendada pela ADA para pacientes com diabetes em prevenção primária de alto risco cardiovascular (< 70 mg/dL).

A alternativa B erra ao sugerir benefício cardiovascular da associação: o estudo ACCORD demonstrou que a adição de fenofibrato à estatina não reduz desfechos cardiovasculares maiores (MACE) em comparação com o uso de estatina isolada, além de aumentar o risco de efeitos adversos musculares e renais.

A alternativa C erra no ponto de corte da metformina: o limiar de taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) que exige redução de dose é < 45 mL/min (quando a dose máxima passa a ser 1.000 mg/dia). Na faixa de 45 a 59 mL/min (estágio 3a da doença renal do diabetes), a dose de até 2 g/dia pode ser mantida, recomendando-se apenas monitorização renal semestral. Como a paciente tem DCE de 46,59 mL/min (≥ 45 mL/min), o ajuste de dose não é mandatório.

A alternativa D erra na indicação da aspirina: grandes ensaios clínicos (como o ASCEND) demonstraram que, na prevenção primária de eventos cardiovasculares no diabetes, o ácido acetilsalicílico confere redução modesta de eventos isquêmicos à custa de aumento significativo de hemorragias graves, não sendo recomendado de rotina.

Por que acontece

A fórmula de Friedewald estima o colesterol carreado pelas lipoproteínas de baixa densidade ao subtrair do colesterol total as frações de HDL e VLDL (esta aproximada por TG ÷ 5 quando os triglicerídeos estão abaixo de 400 mg/dL). Sob o efeito da atorvastatina, há menor síntese hepática de colesterol e maior depuração plasmática dessas partículas, resultando em concentrações séricas protetoras contra a aterogênese.

Conduta

Manter atorvastatina 20 mg/dia, já que o LDL calculado está em 47 mg/dL (alvo ADA 2024 e Diretriz SBD 2026: LDL < 70 mg/dL).

Manter a metformina 2 g/dia, acompanhando a função renal com dosagem de creatinina e cálculo da TFGe a cada 3 a 6 meses. O ajuste para dose máxima de 1.000 mg/dia só deve ser feito se a filtração cair para a faixa de 30 a 44 mL/min, com suspensão obrigatória se TFGe < 30 mL/min.

Não associar fibrato à estatina com intuito de proteção cardiovascular; o fenofibrato só ganharia espaço se os triglicerídeos estivessem ≥ 500 mg/dL para prevenção de pancreatite aguda. Não prescrever aspirina em prevenção primária para esta paciente sem antecedente coronariano ou cerebrovascular.

Como isso cai nas provas

Metformina e dislipidemia no diabetes costumam se confundir nos pontos de corte laboratoriais:

• –Ponto de corte da metformina versus contraindicação: a banca induz o candidato a reduzir a metformina em qualquer paciente com creatinina alterada, mas o critério exige olhar a TFGe: redução de dose (máximo 1.000 mg/dia) ocorre em TFGe entre 30 e 44 mL/min, enquanto a contraindicação formal é TFGe < 30 mL/min. Em TFGe de 45 a 59 mL/min, a dose de 2 g é permitida.
• –Aspirina em prevenção secundária versus primária: na prevenção secundária (após IAM, AVC ou doença arterial obstrutiva periférica), o AAS é mandatório; na prevenção primária, os ensaios clínicos contraindicam seu uso rotineiro pelo risco aumentado de sangramento maior.
• –Meta de LDL no diabetes: a prova fornece os dados para a fórmula de Friedewald sem entregar o LDL calculado. Para o diabético de alto risco sem doença aterosclerótica clínica, o alvo é < 70 mg/dL; se houvesse evento prévio ou múltiplos danos em órgãos-alvo, seria < 55 mg/dL.