Um homem de 62 anos, com DM tipo 2 e HAS, usando Metformina e Hidroclorotiazida está com PA 150/90mmHg. Como resultados de exames, apresenta creatinina 1,4mg/dL, HbA1c 8%, proteína urinária 1.000mg e creatinina urinária 900mg. Em relação a retardar a progressão da nefropatia, a medida mais efetiva é:
A metformina deve ser ajustada apenas quando a TFGe cai abaixo de 45 mL/min/1,73 m² e suspensa se < 30 mL/min/1,73 m²; com creatinina de 1,4 mg/dL neste perfil de paciente, a filtração permanece acima desse ponto de corte.
Embora o controle glicêmico seja relevante para o diabetes a longo prazo, a otimização hemodinâmica com bloqueador do sistema renina-angiotensina é a medida específica mais efetiva e imediata para deter a progressão da nefropatia com proteinúria.
A introdução de um BRA como a losartana reduz a pressão intraglomerular por dilatar a arteríola eferente, diminuindo a proteinúria e retardando a perda de função renal, além de ajudar a atingir a meta pressórica de < 130/80 mmHg.
A furosemida é indicada em casos de retenção hidrossalina evidente ou quando a TFGe está criticamente reduzida (< 30 mL/min/1,73 m²), não tendo efeito nefroprotetor direto intrínseco comparável ao dos bloqueadores do SRAA.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Crônicas
O que decide a resposta
"Proteína urinária 1.000mg e creatinina urinária 900mg" resulta em uma relação proteína/creatinina de 1,11 g/g (acima de 300 mg/g, caracterizando proteinúria franca/macroalbuminúria), em um paciente hipertenso mal controlado (PA 150/90 mmHg). Bloquear o sistema renina-angiotensina-aldosterona com um BRA, como a losartana, é a medida isolada de maior impacto para reduzir a hiperfiltração glomerular e frear o declínio da função renal.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um paciente com nefropatia diabética estabelecida, evidenciada pela proteinúria significativa e creatinina de 1,4 mg/dL, associada a controle pressórico inadequado.
A suspensão da metformina seria incorreta: com creatinina de 1,4 mg/dL em homem de 62 anos, a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) fica em torno de 50 a 55 mL/min/1,73 m², faixa em que a metformina é plenamente mantida (a suspensão só é mandatória se TFGe < 30 mL/min/1,73 m²). A troca do diurético tiazídico por de alça não traz benefício antiproteinúrico e só se justifica em sobrecarga volêmica ou TFGe < 30. O controle glicêmico é importante, mas o bloqueio hemodinâmico glomerular promovido pelos IECA ou BRA é o pilar que comprovadamente retarda o desfecho renal duro.
Por que acontece
O diabetes promove vasodilatação da arteríola aferente e vasoconstrição mediada por angiotensina II na arteríola eferente, gerando hipertensão intraglomerular e hiperfiltração.
Os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) promovem vasodilatação preferencial da arteríola eferente, aliviando a pressão hidrostática intraglomerular, o que reduz o extravasamento proteico e desacelera a esclerose mesangial.
Conduta
Iniciar losartana 50 mg/dia (ou outro BRA/IECA), com titulação gradual até a dose máxima tolerada, monitorando creatinina e potássio séricos em 1 a 2 semanas. Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN) e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024-2025), a meta de PA é < 130/80 mmHg para todos os pacientes com doença renal do diabetes.
Também há indicação formal de associar um inibidor de SGLT2 (como dapagliflozina ou empagliflozina) pelo benefício nefroprotetor adicional comprovado, mantendo a metformina.
Não associar IECA com BRA simultaneamente, pois essa combinação não confere proteção adicional e aumenta expressivamente o risco de hipercalemia e lesão renal aguda.
Como isso cai nas provas
Nefropatia diabética costuma confundir com indicação de suspensão de antidiabéticos orais ou com conduta puramente anti-hipertensiva.
- –Metformina versus redução de TFGe: a metformina só é suspensa se TFGe < 30 mL/min/1,73 m² (e reduzida para dose máxima de 1.000 mg/dia se TFGe entre 30 e 44 mL/min/1,73 m²); níveis de creatinina isolados como 1,4 mg/dL não contraindicam seu uso.
- –Bloqueio duplo do SRAA: a tentativa de somar IECA e BRA para potencializar o efeito antiproteinúrico é contraindicada pelo risco de piora de função renal e hipercalemia sem ganho clínico.
Para memorizar
- –Diabético com albuminúria/proteinúria + HAS = primeira escolha mandatória é IECA ou BRA
- –Mecanismo do benefício: vasodilatação da arteríola eferente com queda da pressão intraglomerular
- –Meta pressórica pelo consenso atual (DBHA 2025): < 130/80 mmHg
- –Metformina: segura até TFGe ≥ 30 mL/min/1,73 m² (ajuste de dose se 30-44)
- –Nunca associar IECA a BRA no mesmo paciente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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