O que decide a resposta

"Pacientes graves morrem por choque séptico com falência de múltiplos órgãos e/ou hemorragias graves." A forma grave da leptospirose cursa com resposta inflamatória sistêmica desregulada, disfunção endotelial difusa e dano capilar extenso, levando ao choque refratário, insuficiência respiratória por hemorragia alveolar difusa e falência de múltiplos órgãos.

Raciocínio clínico

A leptospirose grave (fase imune tardia) tem como desfechos fatais a sepse grave com disfunção de múltiplos órgãos e a síndrome de hemorragia pulmonar aguda.

A síndrome de Weil é definida pela tríade de icterícia rubínica, insuficiência renal aguda e fenômenos hemorrágicos. Ela não cursa com verdadeira insuficiência hepática fulminante: a lesão hepática na leptospirose é predominantemente colestática, com bilirrubina direta muito elevada, mas com transaminases discretamente aumentadas (geralmente < 500 U/L) e sem perda da síntese de fatores de coagulação pelo hepatócito.

O acometimento renal da leptospirose tem uma característica muito particular: a insuficiência renal é predominantemente não oligúrica e cursa com hipocalemia, e não com hipercalemia.

Por que acontece

A endotoxina e as proteínas de membrana da Leptospira inibem o cotransportador Na⁺-K⁺-2Cl⁻ (NKCC2) na alça ascendente espessa de Henle e diminuem a resposta do ducto coletor ao hormônio antidiurético (ADH). O túbulo distal recebe uma sobrecarga de sódio e água, espoliando potássio e gerando perda urinária volumosa: o resultado é lesão renal aguda não oligúrica com hipocalemia e hiponatremia.

Conduta

Para a forma grave da leptospirose, o tratamento de escolha preconizado pelo Ministério da Saúde (2024) é a ceftriaxona 1 a 2 g IV 1x/dia ou penicilina cristalina 1,5 milhão de UI IV a cada 4 horas, por 7 dias.

A reposição volêmica deve ser agressiva e precoce para restaurar a perfusão renal, porém guiada com cautela em regime de UTI: a disfunção endotelial pulmonar predispõe ao extravasamento alveolar rápido e hemorragia maciça se houver sobrecarga hídrica. A correção do potássio com cloreto de potássio intravenoso é indispensável para evitar arritmias cardíacas graves pela hipocalemia marcante.

Como isso cai nas provas

Dengue grave: cursa com choque por extravasamento plasmático, plaquetopenia importante e hemorragias, mas a leptospirose se diferencia pela presença de icterícia rubínica, leucocitose com desvio à esquerda e lesão renal com hipocalemia.

Hepatites virais agudas: cursam com icterícia e febre, mas as transaminases sobem aos milhares (> 1.000 a 2.000 U/L), enquanto na leptospirose a elevação de transaminases é modesta, desproporcional à intensidade da hiperbilirrubinemia.

Febre amarela: também causa síndrome febril ictero-hemorrágica e acometimento renal, mas gera necrose hepatocitária maciça com insuficiência hepática verdadeira, transaminases na casa dos milhares e coagulopatia de consumo grave.