O que decide a resposta

O que decide a questão é identificar quais itens pertencem formalmente aos critérios do DSM-5 para Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM). Enquanto as demais opções trazem termos alheios ao transtorno (fogachos, pensamentos acelerados ou fotofobia), a tríade "Ansiedade - retraimento social - cefaleia" traz manifestações que preenchem os domínios afetivo, comportamental e físico exigidos pelo manual.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de TDPM exige a presença de pelo menos 5 sintomas na maioria dos ciclos menstruais do último ano, iniciando na fase lútea tardia (cerca de 7 dias antes do fluxo) e remitindo logo após o início da menstruação.

Esses sintomas precisam conter pelo menos um sintoma afetivo nuclear:

• –Humor marcadamente deprimido ou desesperança
• –Ansiedade acentuada ou tensão
• –Labilidade afetiva acentuada
• –Irritabilidade marcante, raiva ou conflitos interpessoais aumentados

E completar a soma com sintomas adicionais: diminuição do interesse por atividades habituais (retraimento social), dificuldade de concentração, fadiga fácil, alterações de apetite, hipersonia ou insônia, sensação de perda de controle e sintomas físicos somáticos (cefaleia, mastalgia, edema articular ou distensão abdominal).

Ao analisar as alternativas:

• –Na alternativa A, fogacho é manifestação vasomotora do climatério/hipoestrogenismo, não critério de TDPM.
• –Na alternativa B, pensamentos acelerados apontam para episódio maníaco ou hipomaníaco do transtorno bipolar.
• –Na alternativa C, fotofobia faz parte do diagnóstico de enxaqueca (embora a enxaqueca catamenial possa coexistir, fotofobia não é critério formal de TDPM).
• –Resta a alternativa D, em que ansiedade (afetivo), retraimento social (comportamental) e cefaleia (somático) configuram critérios diagnósticos válidos.

Por que acontece

O TDPM não decorre de desbalanço hormonal quantitativo, mas sim de uma sensibilidade anormal do sistema nervoso central às flutuações fisiológicas de estrogênio e progesterona na fase lútea. A queda da progesterona e de seu metabólito alopregnanolona altera a modulação alostérica dos receptores GABA-A e desregula a transmissão serotoninérgica, deflagrando labilidade emocional, hiperalgesia central (como cefaleia) e sintomas ansiosos.

Conduta

O tratamento de primeira linha medicamentoso para o TDPM, conforme recomendações da Febrasgo e ACOG, são os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como fluoxetina 20 mg/dia ou sertralina 50 mg/dia.

Diferente da depressão maior, no TDPM os ISRS podem ser prescritos tanto de forma contínua quanto intermitente (apenas na fase lútea), iniciando cerca de 14 dias antes do fluxo até o primeiro ou segundo dia de menstruação, pela rápida resposta desse mecanismo mediado pela serotonina.

Como segunda linha ou quando há desejo de contracepção, utilizam-se anticoncepcionais combinados com drospirenona em regime estendido ou contínuo, suprimindo o eixo e abolindo a ovulação. Não se deve iniciar ansiolíticos como benzodiazepínicos de uso contínuo, pelo risco de dependência e falta de benefício a longo prazo.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre TDPM e outras condições costuma ser explorada a partir das seguintes distinções:

• –Síndrome Pré-Menstrual (SPM) leve a moderada: na SPM os sintomas físicos ou emocionais estão presentes, mas sem o impacto funcional grave e incapacitante nem a obrigatoriedade de 5 critérios formais com componente afetivo central do TDPM.
• –Transtorno Depressivo Maior: os sintomas de depressão maior persistem ao longo de todo o mês, enquanto no TDPM há um intervalo completamente livre de sintomas na fase folicular precoce (logo após a menstruação).
• –Transtorno Bipolar: sintomas de euforia, impulsividade ou pensamentos acelerados não respeitam a ciclicidade da fase lútea e contraindicam o uso isolado de antidepressivos.