O que decide a resposta

A correlação direta dos achados com cada síndrome: ">20% de clue cells" define vaginose bacteriana (1), "Protozoários visíveis" define tricomoníase (3), "Grumosa, branca" e fissuras definem candidíase (2), e "lactobacilos" com "pH 3,8-4,2" representam o padrão fisiológico/normal (4).

A sequência formada na segunda coluna é rigorosamente 1 - 4 - 2 - 2 - 3 - 4 - 4 - 1 - 2 - 3, o que fecha a resposta.

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial das vulvovaginites baseia-se no tripé: aspecto do corrimento, sintomas inflamatórios locais e propedêutica armada simples (pH e microscopia a fresco).

O padrão normal (4) é caracterizado por secreção branca ou transparente, inodora, sem prurido, com pH ácido (3,8 a 4,2) sustentado pelos lactobacilos de Döderlein.

A vaginose bacteriana (1) consiste numa disbiose com redução dos lactobacilos e proliferação de anaeróbios; não gera inflamação vulvar clássica, mas causa corrimento fino com odor fétido ("peixe podre") que piora após o coito, além da presença de clue cells (células-guia) em mais de 20% das células epiteliais à microscopia (critérios de Amsel).

A candidíase (2) cursa com intensa reação inflamatória vulvovaginal: prurido severo, hiperemia, fissuras, corrimento grumoso e branco (em nata ou leite talhado) e identificação de pseudo-hifas e blastoconídios na microscopia, mantendo o pH vaginal ácido (≤ 4,5).

A tricomoníase (3) é uma infecção sexualmente transmissível (Trichomonas vaginalis) que manifesta corrimento abundante, amarelo-esverdeado e bolhoso, com teste a fresco demonstrando protozoários flagelados móveis, além de pH alcalinizado (> 4,5) e colpite difusa.

Por que acontece

O sêmen tem pH alcalino (7,2 a 8,0). Na vaginose bacteriana, os anaeróbios produzem aminas aromáticas (como putrescina e cadaverina); ao entrarem em contato com o sêmen alcalino após a relação sexual, essas aminas tornam-se não ionizadas e voláteis, liberando o odor característico de peixe em decomposição.

Conduta

Para candidíase vulvovaginal não complicada, prescreve-se fluconazol 150 mg via oral em dose única ou miconazol creme vaginal a 2% por 7 noites (Ministério da Saúde, PCDT IST 2022). Parceiro assintomático não requer tratamento.

Para vaginose bacteriana, a primeira escolha é metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO de 12/12h por 7 dias (ou metronidazol gel 0,75% vaginal por 5 noites). O tratamento do parceiro sexual não previne recidivas e não está indicado de rotina.

Para tricomoníase, administra-se metronidazol 2 g via oral em dose única (ou 500 mg VO de 12/12h por 7 dias), sendo mandatório convocar e tratar as parcerias sexuais, além de rastrear outras ISTs.

Como isso cai nas provas

Candidíase se confunde com vaginose bacteriana: a candidíase preserva o pH vaginal ácido (≤ 4,5) e provoca prurido e eritema vulvar exuberantes, enquanto a vaginose eleva o pH (> 4,5) e não produz sinais flogísticos locais significativos.

Tricomoníase se confunde com vaginose bacteriana: ambas cursam com pH > 4,5 e teste das aminas potencialmente positivo, mas a tricomoníase é uma infecção sexualmente transmissível que gera colpite ("colo em framboesa"), corrimento bolhoso e exige tratamento obrigatório do parceiro, ao passo que a vaginose é uma disbiose tratada individualmente na paciente sintomática.