O que decide a resposta

"Endometrioma de 7cm em ovário esquerdo que atinge o ureter do mesmo lado, causando leve estenose deste ureter." O acometimento ureteral com estenose impõe intervenção cirúrgica imediata pelo risco de uropatia obstrutiva e perda da função renal. Somado a isso, nosso paciente tem um endometrioma volumoso (≥ 4-5 cm) e deseja gestar aos 30 anos, o que define a indicação de videolaparoscopia com cirurgia conservadora (ressecção dos focos, ureterólise e ooforoplastia).

Raciocínio clínico

A abordagem da endometriose diante da infertilidade divide-se em dois cenários: os casos em que a queixa reprodutiva dita o tratamento e os casos em que complicações orgânicas graves exigem resolução anatômica prioritária.

Aqui, o tempo de infertilidade de 5 anos até favoreceria a indicação de reprodução assistida como conduta isolada, se a pelve não guardasse uma ameaça iminente. O comprometimento do ureter esquerdo com estenose documentada gera risco real de perda progressiva e silenciosa do parênquima renal. A FIV não pode ser realizada sob vigência de estenose ureteral ativa não tratada.

Além disso, a pan-histerectomia é inadequada: a paciente tem apenas 30 anos e tem como queixa primária o desejo de gestar. A cirurgia precisa preservar o aparelho reprodutor por meio de cistectomia do endometrioma (ooforoplastia conservadora) e exérese dos implantes profundos com ureterólise laparoscópica.

Por que acontece

A reação inflamatória crônica do estroma endometrial ectópico no espaço retroperitoneal induz intensa fibrose e proliferação miofibroblástica. Essa retração tecidual envolve a adventícia do ureter (endometriose ureteral extrínseca), gerando estrangulamento da luz, estenose luminal e dilatação a montante, capaz de destruir o córtex renal sem produzir dor lombar exuberante.

Conduta

Videolaparoscopia cirúrgica conservadora, associando ureterólise com liberação do trajeto ureteral (e eventual implante de cateter duplo J), exérese completa dos implantes de endometriose profunda retrocervical e paramétrio, e cistectomia ovariana (ooforoplastia) esquerda, de acordo com as diretrizes da ESHRE 2022 e Febrasgo.

Não iniciar fertilização in vitro antes de descomprimir o ureter, sob pena de dano renal irreversível durante a estimulação e gestação. Não realizar histerectomia ou ooforectomia bilateral em mulher de 30 anos com desejo reprodutivo ativo.

Como isso cai nas provas

• –Endometriose peritoneal/superficial com infertilidade: aqui a fertilização in vitro (FIV) direta é frequentemente o tratamento de escolha, dispensando cirurgia prévia; em contraste, a endometriose com estenose de ureter ou estenose intestinal sintomática exige cirurgia mandatória para salvar o órgão, antes de qualquer passo reprodutivo.
• –Endometrioma pequeno (< 3 a 4 cm) vs. Endometrioma volumoso (≥ 4 cm): lesões menores podem ser apenas observadas ou puncionadas durante a FIV para preservar a reserva ovariana, enquanto cistos ≥ 4 cm ou associados a sintomas compressivos têm indicação de cistectomia laparoscópica.
• –Cirurgia conservadora vs. Cirurgia definitiva: o limiar que separa a ooforoplastia com preservação uterina da histerectomia com anexectomia bilateral é o desejo gestacional e a paridade constituída, nunca apenas a extensão da doença profunda.