O que decide a resposta

"Paciente com 40 anos, vida sexual ativa, fumante desde os 20 anos, média de 1 carteira e meia por dia" define de imediato a contraindicação absoluta da contracepção hormonal combinada (OMS categoria 4: idade ≥ 35 anos fumando ≥ 15 cigarros/dia).

Aliado a isso, "retocistocele grau II" impede a retenção anatômica do diafragma, fechando com precisão a sequência 5-4-5-1-4.

Raciocínio clínico

A questão exige correlacionar cada cenário clínico com o método que apresenta contraindicação relativa ou absoluta:

Na lactante em aleitamento materno exclusivo entre 6 semanas e 6 meses pós-parto, a contracepção hormonal combinada (5) é contraindicação relativa (categoria 3 da OMS), pois os estrogênios podem reduzir o volume do leite e alterar sua composição bioquímica.

Na mulher jovem sem parceiro fixo e com antecedente de gravidez ectópica, a banca associou o DIU de cobre (4) como contraindicação relativa devido ao receio de nova ectópica e maior risco de doença inflamatória pélvica decorrente da exposição a infecções sexualmente transmissíveis.

Na paciente de 40 anos tabagista pesada (30 cigarros/dia), a contracepção hormonal combinada (5) tem contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS) pela sinergia no risco de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso.

Na paciente com retocistocele grau II, o diafragma (1) tem contraindicação funcional e mecânica, já que as distopias genitais impedem a estabilização e a vedação correta do anel de borracha na sínfise púbica e no fundo de saco posterior.

Na paciente de 45 anos com queixa de dismenorreia intensa e fluxo menstrual volumoso, o DIU de cobre (4) é contraindicado, visto que sua ação inflamatória local tende a exacerbar tanto o sangramento quanto a dor pélvica menstrual.

Por que acontece

O etinilestradiol diminui a produção de leite por antagonismo periférico à prolactina e amplia a síntese hepática de fatores pró-coagulantes, potencializando a vasoconstrição endotelial do tabaco.

Já o cobre desencadeia uma reação inflamatória estéril rica em leucócitos e prostaglandinas na cavidade endometrial, o que fisiologicamente aumenta a hemorragia menstrual e as cólicas uterinas.

Conduta

Segundo os Critérios Médicos de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde (OMS), a paciente fumante com 35 anos ou mais não pode receber estrogênios: deve-se indicar métodos livres de estrogênio, como o sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG), implante subdérmico, minipílula ou métodos de barreira.

Para a paciente com hipermenorreia e dismenorreia, a conduta contraceptiva ideal é justamente o SIU de levonorgestrel ou implante de etonogestrel, que induzem atrofia endometrial e controlam o fluxo. O DIU de cobre não deve ser inserido nessa situação.

Como isso cai nas provas

• –Tabagismo e contracepção combinada: o corte de corte decisivo é idade ≥ 35 anos associada a tabagismo ≥ 15 cigarros/dia (categoria 4 da OMS). Fumar menos de 15 cigarros/dia com ≥ 35 anos é categoria 3; abaixo de 35 anos, o fumo isolado é categoria 2.
• –Manejo do sangramento aumentado: o DIU de cobre agrava a perda sanguínea e a dismenorreia, enquanto o SIU de levonorgestrel reduz o sangramento em até 90% e alivia as cólicas.
• –Distopias genitais: prolapsos de parede vaginal e rotura perineal inviabilizam o diafragma, mas não contraindicam os métodos sistêmicos ou de longa duração (LARC).