Paciente com 39 anos, sem filhos, vem à consulta referindo fluxo menstrual aumentado nos últimos três meses. Traz ecografia transvaginal sugestiva de adenomiose leve e difusa e hemoglobina de 12,2g/dL. Qual a conduta inicial correta no acompanhamento dessa paciente?
Diante de sintomas recentes, adenomiose difusa leve, nuliparidade e hemoglobina normal (12,2 g/dL), a conduta inicial deve ser conservadora, com monitoramento do fluxo e suporte clínico preventivo.
O análogo do GnRH gera climatério artificial com efeitos colaterais importantes e não é primeira linha para doença leve; além disso, ferro injetável é descabido para hemoglobina normal.
A histerectomia mutila a fertilidade de uma paciente de 39 anos sem filhos com doença inicial de 3 meses, além de propor internação e ferro venoso sem qualquer indicação de anemia.
Prescrever análogo de GnRH e reposição parenteral de ferro configura conduta invasiva e desproporcional para adenomiose leve com nível normal de hemoglobina.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Adenomiose leve e difusa e hemoglobina de 12,2g/dL" em paciente "sem filhos". A ausência de anemia (hemoglobina normal em mulher não grávida é ≥ 12,0 g/dL), a nuliparidade e a alteração ultrassonográfica incipiente afastam intervenções agressivas como histerectomia ou ferro endovenoso, determinando conduta inicial conservadora.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento uterino anormal recente (3 meses) decorrente de adenomiose, mas sem repercussão hemodinâmica ou anemia laboratorial.
A histerectomia está fora de cogitação: a paciente tem 39 anos, não tem filhos (preservação de fertilidade em pauta) e o quadro tem apenas três meses de evolução.
O uso de análogos de GnRH é reservado para quadros graves, refratários ou no preparo cirúrgico/reprodução assistida, por induzir estado de hipoestrogenismo acentuado (fogachos, perda de massa óssea). Associá-lo a ferro injetável é injustificável quando a hemoglobina está em 12,2 g/dL.
A conduta inicial mais prudente consiste em monitorar a intensidade real da perda sanguínea (calendário menstrual), acompanhar clinicamente a evolução e manter profilaxia/suplementação com ferro oral caso haja risco de espoliação crônica.
Por que acontece
A presença de glândulas e estroma endometriais ectópicos na intimidade do miométrio causa hiperplasia das fibras musculares e angiogênese local. Esse tecido ectópico prejudica a vasoconstrição e a contratilidade miometrial coordenada durante o fluxo, resultando em menorragia. Em estágios leves e recentes, a perda menstrual ainda não consumiu o estoque medular nem esgotou a eritropoiese, mantendo a hemoglobina preservada.
Conduta
Acompanhamento clínico escalonado, conforme preconizado pela FEBRASGO e pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG).
Para pacientes sintomáticas que necessitam de intervenção farmacológica futura, as opções de primeira linha incluem anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) durante a menstruação ou terapia hormonal (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel — SIU-LNG — ou progestagênios orais).
Não se deve indicar histerectomia sem antes esgotar o manejo clínico ou sem a definição explícita de prole completada. Da mesma forma, não se prescreve ferro injetável para paciente com hemoglobina normal e sem má absorção intestinal comprovada.
Como isso cai nas provas
- –Adenomiose versus Miomatose uterina: a adenomiose causa útero difusamente aumentado, globoso e amolecido/doloroso ao toque, enquanto o mioma determina útero de contorno nodular e consistência endurecida.
- –Adenomiose versus Endometriose: a adenomiose acomete o miométrio e tem como sintoma cardeal o aumento do volume menstrual (menorragia) associado à dismenorreia secundária; a endometriose afeta peritônio e anexos, cursando com dor pélvica crônica, dispareunia de profundidade e infertilidade, geralmente sem alterar a quantidade de fluxo menstrual.
Para memorizar
- –Adenomiose leve + sem anemia (Hb ≥ 12 g/dL) = conduta conservadora inicial
- –Paciente nulípara com adenomiose: contraindicação formal a histerectomia de entrada
- –Ferro parenteral é para anemia grave sintomática, intolerância oral documentada ou má absorção
- –Primeira linha medicamentosa da adenomiose: SIU-LNG, progestagênios orais ou AINEs/ácido tranexâmico
- –Análogo de GnRH fica reservado para refratariedade ou preparo cirúrgico específico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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