O que decide a resposta

"Atraso menstrual de 10-14 dias ou amenorreia secundária." O atraso menstrual e as queixas sistêmicas referidas pela paciente são enquadrados como sinais e sintomas de presunção, e não de probabilidade — o que responde diretamente ao comando que pede o "EXCETO".

Raciocínio clínico

O diagnóstico clínico da gravidez divide os achados em três categorias conforme a especificidade: presunção, probabilidade e certeza.

Os sinais de presunção abrangem a percepção subjetiva da mulher e manifestações clínicas sistêmicas ou extragenitais, como amenorreia, náuseas, polaciúria, mastalgia e alterações cutâneas.

Os sinais de probabilidade decorrem das modificações anatômicas da genitália interna e da pelve materna identificadas pelo examinador: amolecimento do colo (sinal de Goodell), amolecimento do istmo (sinal de Hegar), assimetria do corpo uterino (sinal de Piskacek), preenchimento do fundo de saco vaginal (sinal de Nobile-Budin), coloração violácea da mucosa vaginal (sinal de Chadwick/Jacquemier) e o progressivo aumento do volume uterino e abdominal.

Por fim, os sinais de certeza exigem a constatação inequívoca do feto pelo examinador: batimentos cardíacos fetais audíveis, palpação de partes fetais e palpação de movimentos fetais ativos.

Por que acontece

A amenorreia resulta da manutenção dos níveis elevados de progesterona e estrogênio secretados pelo corpo lúteo (estimulado pelo hCG trofoblástico), impedindo a descamação endometrial.

Como múltiplos distúrbios neuroendócrinos, estresse e doenças clínicas também causam amenorreia secundária, ela não garante a presença do concepto, permanecendo como sinal presuntivo.

Conduta

Diante de atraso menstrual em mulher em idade fértil e sexualmente ativa, a investigação inicial indicada pelo Manual Técnico de Pré-Natal e Puerpério do Ministério da Saúde é o teste imunológico de gravidez (TIG urinário) ou a dosagem da subunidade beta-hCG sérica.

Confirmada a gestação laboratorialmente, inicia-se prontamente o pré-natal, com prescrição de ácido fólico 0,4 mg/dia (ou 4 a 5 mg/dia se houver antecedente de defeito de fechamento do tubo neural ou uso de anticonvulsivantes), solicitação da rotina laboratorial do primeiro trimestre e programação da ultrassonografia obstétrica entre 11 e 13 semanas e 6 dias para datação precisa e rastreio de aneuploidias.

Não se deve postergar a confirmação laboratorial aguardando o aparecimento de sinais de probabilidade ao toque vaginal ou sinais de certeza na ausculta.

Como isso cai nas provas

A confusão entre sinais de presunção e sinais de probabilidade: a regra que separa é a topografia do achado. Sintoma relatado pela paciente (náusea, sonolência) e alterações sistêmicas ou mamárias (tubérculos de Montgomery, rede de Haller) são de presunção; alterações no útero e na vagina identificadas ao exame ginecológico bimanual e especular são de probabilidade.

A confusão entre movimentação fetal sentida pela mãe e movimentação fetal percebida pelo médico: o relato materno de "sentir o bebê mexer" é sinal de presunção, enquanto a palpação dos movimentos fetais pelo examinador é sinal de certeza.