O que decide a resposta

"Com 12 semanas, o exame de avidez de lgG foi de 10% (avidez baixa)." A baixa avidez de IgG antes de 16 semanas confirma infecção materna aguda adquirida no início da gestação. Com a infecção materna confirmada e a paciente já protegida com espiramicina, o próximo passo é investigar a transmissão vertical: amniocentese para PCR do líquido amniótico, recomendada a partir de 18 semanas (e no mínimo 4 semanas após a infecção presumida).

Raciocínio clínico

O caso apresenta IgM e IgG positivos logo no primeiro trimestre (10 semanas). Nessa situação, a dosagem do teste de avidez de IgG realizado antes de 16 semanas é o teste confirmatório: avidez baixa (≤ 50% ou 60%, a depender do ensaio; aqui, 10%) data a infecção para os últimos 3 a 4 meses, ou seja, infecção aguda primária na gravidez.

Com infecção materna comprovada, nosso paciente já está em uso correto de espiramicina para profilaxia da transmissão transplacentária. O passo seguinte não é presumir que o feto está doente e iniciar o esquema tríplice às cegas, nem tampouco suspender a medicação.

O manejo padrão exige avaliar se houve infecção fetal. O método padrão-ouro é a pesquisa do DNA do Toxoplasma gondii por PCR no líquido amniótico, obtido por amniocentese. Como a amniocentese deve ser realizada preferencialmente a partir de 18 semanas (para garantir sensibilidade diagnóstica adequada e menor risco de perdas fetais), a conduta agora é manter a espiramicina e agendar o procedimento.

Por que acontece

A espiramicina é um macrolídeo que se concentra intensamente no tecido placentário, impedindo a passagem do parasita da mãe para o concepto, mas não atravessa a barreira hematofetal em concentrações terapêuticas para tratar o feto já infectado. Se o PCR do líquido amniótico for positivo, haverá infecção fetal estabelecida, exigindo a troca para o esquema tríplice com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, que cruzam a placenta e atingem o compartimento fetal.

Conduta

Manter espiramicina 3 g/dia (1 g por via oral a cada 8 horas) e solicitar amniocentese para *PCR de T. gondii*** no líquido amniótico a partir de 18 semanas de gestação, segundo as diretrizes de Atenção ao Pré-Natal do Ministério da Saúde (2020) e o Protocolo de Toxoplasmose da Febrasgo (2022).

Não trocar o esquema para sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico antes de confirmar a infecção fetal (por PCR positivo ou alteração ultrassonográfica compatível), pois a pirimetamina é potencialmente teratogênica e mielotóxica. Não suspender a profilaxia até que o PCR do líquido amniótico afaste com segurança a transmissão fetal.

Como isso cai nas provas

• –Avidez de IgG alta versus baixa: teste colhido até 16 semanas com avidez alta (geralmente > 60%) exclui infecção recente e indica acometimento pré-concepcional, permitindo suspender a espiramicina; avidez baixa ou intermediária indica infecção recente e obriga a manter a droga e investigar o feto.
• –Espiramicina versus Esquema Tríplice (Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico): a espiramicina serve para profilaxia materna (impedir que o feto se infecte); o esquema tríplice serve para infecção fetal confirmada (PCR positivo ou alterações ultrassonográficas) ou após 30-32 semanas de gestação, quando o risco de transmissão é altíssimo.
• –Amniocentese com PCR: o exame só tem boa acurácia se realizado a partir de 18 semanas (ou no mínimo 16 semanas, idealmente após 18 semanas) e pelo menos 4 semanas após a suspeita da soroconversão aguda.