O que decide a resposta

"Repetiu há 6 meses com resultado de 3.300 cópias/ml e a última, que foi coletada 2 semanas antes da consulta, foi de 6.500 cópias/ml." Duas cargas virais consecutivas acima de 1.000 cópias/ml em quem já teve supressão prévia definem falha virológica. Na gestante, a abordagem inicial obrigatória combina a avaliação rigorosa da adesão com a solicitação imediata do teste de genotipagem.

Raciocínio clínico

A paciente estava em supressão viral mantida e agora apresenta rebote com elevação progressiva da carga viral (3.300 → 6.500 cópias/ml) em uso de terapia antirretroviral (TARV).

O primeiro passo é diferenciar se a falha decorre de má adesão (causa mais frequente de escape virológico) ou de mutações de resistência aos fármacos em uso. Por isso, reforçar o aconselhamento e investigar barreiras de tomada é mandatório em toda consulta.

Ao mesmo tempo, não se perde tempo: solicita-se a genotipagem do HIV para mapear possíveis mutações de resistência e guiar a troca de esquema de forma assertiva. Adicionar apenas um novo fármaco ao esquema atual nunca deve ser feito, pois induz resistência sequencial e queima opções terapêuticas. Suspender o tratamento elevaria bruscamente a carga viral e o risco de transmissão vertical.

A indicação da via de parto, por sua vez, depende da carga viral aferida a partir de 34 semanas de gestação. Às 18 semanas, o objetivo é atingir a supressão viral antes do termo.

Por que acontece

A replicação viral na presença de concentrações subterapêuticas de antirretrovirais (por má adesão ou interações) seleciona cepas mutantes resistentes. Se uma droga isolada for acrescentada a esse ambiente, o vírus rapidamente desenvolve resistência a ela também, inviabilizando esquemas futuros.

Conduta

Acolhimento imediato com avaliação detalhada da adesão e solicitação de genotipagem pré-tratamento/de resgate, indicada pelo Ministério da Saúde em gestantes vivendo com HIV com carga viral detectável (> 500 cópias/ml).

Enquanto se aguarda o resultado da genotipagem, a TARV não deve ser suspensa. Se a paciente estiver com esquema de primeira linha sem inibidor de integrase, a substituição guiada ou discussão com especialista pode ser necessária se a adesão for comprovadamente adequada, mas sempre com esquema de resgate completo.

Não indicar via de parto com 18 semanas: a via de parto é definida pela carga viral obtida a partir de 34 semanas (parto vaginal permitido se carga viral indetectável ou < 1.000 cópias/ml; cesariana eletiva se carga viral ≥ 1.000 cópias/ml ou desconhecida).

Como isso cai nas provas

• –Indicação de cesariana precoce: a via de parto é definida pela carga viral coletada a partir de 34 semanas de gestação (cesariana com 38 semanas se carga viral ≥ 1.000 cópias/ml); antes disso, a conduta visa à supressão viral para viabilizar parto vaginal.
• –Modificação de esquema em falha: a conduta correta é solicitar genotipagem e reforçar adesão; nunca adicionar apenas uma droga ao esquema falho (risco de resistência cruzada e falência terapêutica).