O que decide a resposta

"DM 1 descompensado (glicemia capilar >200mg/dL ou <65mg/dL)". O diabetes mellitus tipo 1 descompensado é contraindicação absoluta ao exercício físico na gestação pelas diretrizes do ACOG (2020) e da Febrasgo, devido ao risco iminente de cetoacidose diabética, arritmias e sofrimento fetal por hipóxia ou hipoglicemia aguda materna.

Raciocínio clínico

A prática de atividade física é encorajada para a maioria das gestantes saudáveis, mas as diretrizes dividem os impedimentos entre contraindicações absolutas (em que o risco materno-fetal do esforço supera qualquer benefício) e relativas (em que a decisão é individualizada pelo obstetra).

No diagnóstico diferencial das alternativas:

• –Anemia é contraindicação apenas relativa (se sintomática ou moderada/grave, avalia-se tolerância após reposição de ferro).
• –Gestação gemelar após a 28ª semana é contraindicação relativa (gestações de ordem superior, como trigemelar, ou gemelar com colo curto/trabalho de parto prematuro em curso é que configuram impedimento absoluto).
• –História de parto pré-termo prévio é contraindicação relativa (o trabalho de parto prematuro ativo na gestação atual é absoluto).

Portanto, a única condição do enunciado que fecha contraindicação absoluta primária é a doença metabólica grave descompensada.

Por que acontece

No diabetes tipo 1 descompensado com hipoinsulinemia severa, o exercício estimula a liberação de hormônios contrarreguladores (adrenalina, cortisol e glucagon), acelerando a lipólise e a cetogênese, o que pode precipitar cetoacidose diabética e vasoconstrição uteroplacentária aguda. Em contrapartida, se houver excesso relativo de insulina exógena (glicemia < 65 mg/dL), a captação periférica de glicose pelo músculo induz hipoglicemia grave, privando o feto do seu principal substrato energético.

Conduta

Recomenda-se um mínimo de 150 minutos semanais de atividade física aeróbica de intensidade moderada para toda gestante sem contraindicações, divididos em pelo menos 3 a 5 dias por semana (ACOG 2020 / Febrasgo 2021).

Antes de iniciar os exercícios em gestantes com diabetes tipo 1, deve-se garantir estabilização metabólica (alvo pré-exercício habitualmente entre 100 e 180 mg/dL). Não liberar atividade física na presença de cetonúria, hiperglicemia acima de 200 mg/dL ou hipoglicemia < 70 mg/dL sem correção e avaliação prévia.

Como isso cai nas provas

História de parto prematuro anterior versus trabalho de parto prematuro atual: a história pregressa é contraindicação relativa, enquanto a contratilidade uterina aumentada ou trabalho de parto prematuro na gestação em curso é absoluta.

Gestação múltipla: gemelar sem intercorrências após 28 semanas é contraindicação relativa; gestação trigemelar (ou de maior ordem) é contraindicação absoluta.