O que decide a resposta

"Tremor de mãos acentuado de repouso, sua língua e pálpebras estavam trêmulas, apresentando leve agitação. Estava orientado, sem prejuízo na memória."

O achado de hiperatividade autonômica com tremores motores característicos (mãos, língua e pálpebras) no pós-operatório imediato, associado à orientação preservada, fecha o diagnóstico de abstinência de álcool não complicada e descarta delirium.

Raciocínio clínico

A internação cirúrgica impõe jejum e interrupção abrupta do consumo habitual de substâncias. Em pacientes com dependência alcoólica prévia não informada, o quadro inicial de abstinência leve a moderada costuma eclodir entre 6 e 24 horas após o último gole.

O diagnóstico diferencial imediato seria o delirium pós-operatório ou o delirium tremens. Ambos são afastados categoricamente pelo exame psíquico: o paciente está orientado no tempo e no espaço, com memória íntegra e sem flutuação do nível de consciência ou desatenção, que são critérios obrigatórios para delirium.

Quadro infeccioso pós-operatório precoce não se manifesta por tremores de repouso e de pálpebras isolados sem febre, instabilidade hemodinâmica ou alterações na ferida operatória. Transtorno do pânico cursa com crises paroxísticas de medo súbito de morrer associadas a palpitações e dispneia, sem justificar tremores contínuos de língua e pálpebras no pós-operatório imediato.

Por que acontece

O álcool promove depressão do sistema nervoso central ao potencializar receptores inibitórios GABA-A e inibir receptores excitatórios NMDA (glutamato).

Com a retirada abrupta, ocorre queda aguda do tônus GABAérgico e hiperativação glutamatérgica e adrenérgica, gerando a tempestade autonômica que se traduz clinicamente em tremores generalizados, taquicardia e agitação.

Conduta

A conduta imediata consiste na aplicação da escala de sintomas CIWA-Ar e no início de benzodiazepínicos, que são a base do tratamento. O esquema preferencial é guiado por sintomas: diazepam 10 a 20 mg por via oral (ou intravenoso lento se náuseas/vômitos) repetido a cada 1 a 2 horas conforme escore CIWA-Ar ≥ 8 a 10. Se houver disfunção hepática documentada, opta-se por lorazepam (2 a 4 mg).

Administrar tiamina (vitamina B1) 100 a 300 mg/dia por via parenteral antes de qualquer infusão com glicose, prevenindo a encefalopatia de Wernicke.

Não usar antipsicóticos (como haloperidol) em monoterapia, pois eles reduzem o limiar convulsivo e não tratam a fisiopatologia gabaérgica da abstinência.

Como isso cai nas provas

Delirium tremens: o paciente evolui com confusão mental, desorientação temporoespacial, instabilidade autonômica grave e alucinações (comumente zoopsias) entre 48 e 96 horas de abstinência, enquanto a síndrome de abstinência leve/moderada surge em 6 a 24 horas com a consciência preservada.

Delirium pós-operatório: manifesta-se tipicamente com déficit de atenção e flutuação cognitiva ao longo do dia; o paciente do caso tem função executiva e orientação intactas.

Abstinência de opioides: manifesta-se com midríase, piloereção, bocejos frequentes, lacrimejamento e diarreia, sinais ausentes na abstinência etílica pura.