O que decide a resposta

O quadro de início agudo em idoso hospitalizado — "segundo dia pós-operatório de cirurgia devido à fratura de quadril, inicia com quadro repentino de prejuízo da consciência, anormalidades no humor, alucinações visuais, delírios paranoides e agitação psicomotora" — fecha o diagnóstico de delirium hiperativo.

A conduta não farmacológica e a correção do fator precipitante são a base, mas diante de agitação com risco à segurança e sintomas psicóticos agudos, o antipsicótico padrão para intervenção farmacológica rápida é o haloperidol.

Raciocínio clínico

A alteração aguda e flutuante da atenção e da consciência em paciente idoso no pós-operatório ortopédico aponta diretamente para o delirium. A presença de alucinações visuais, agressividade/agitação e persecutoriedade caracteriza o subtipo hiperativo.

O diagnóstico diferencial imediato inclui a demência, que se afasta pela instalação súbita ("quadro repentino") e pelo prejuízo evidente do nível de consciência, incomum nas fases iniciais de quadros demenciais.

Na escolha do fármaco para conter a agitação grave:

• –Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) possuem altíssima carga anticolinérgica e agravam a disfunção cognitiva;
• –Inibidores da recaptação de serotonina (fluoxetina) demandam semanas para efeito e não têm ação em sedação ou antipsicose aguda;
• –Antipsicóticos de baixa potência (clorpromazina) produzem sedação excessiva, bloqueio alfa-1 com hipotensão postural (catastrófica em pós-operatório de quadril) e importante efeito anticolinérgico;
• –Antipsicóticos de alta potência (haloperidol) bloqueiam receptores dopaminérgicos centrais com mínimo efeito sedativo e desprezível atividade anticolinérgica, sendo a droga de escolha.

Por que acontece

A fisiopatologia do delirium envolve uma quebra da homeostase de neurotransmissores cerebrais deflagrada por estresse cirúrgico, dor e inflamação, destacando-se a queda da atividade colinérgica e a hiperatividade dopaminérgica.

O haloperidol atua como antagonista potente dos receptores D2 de dopamina nas vias mesolímbicas, mitigando os sintomas psicóticos e a agitação sem piorar a deficiência colinérgica basal.

Conduta

A prioridade absoluta é investigar e tratar os fatores desencadeantes (dor não controlada, retenção urinária, infecção de ferida ou urinária, distúrbios hidroeletrolíticos e privação de sono), acompanhada de medidas ambientais de reorientação e presença de familiares.

Para a agitação psicomotora refratária com risco de autoagressão ou perda de acessos, prescreve-se haloperidol 0,5 a 1,0 mg, por via oral ou intramuscular, na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível, monitorando o intervalo QTc no eletrocardiograma.

Evitar benzodiazepínicos, que pioram a confusão mental por desinibição paradoxal e aumentam a sedação excessiva e o risco de quedas, ficando reservados estritamente aos casos de delirium por abstinência alcoólica ou de sedativos.

Como isso cai nas provas

• –Demência: a diferenciação é temporal e atencional. O delirium tem instalação aguda (horas a dias), curso flutuante e déficit de atenção marcante; a demência tem curso insidioso (meses a anos) e atenção preservada até fases avançadas.
• –Benzodiazepínico na agitação: a armadilha frequente é propor diazepam ou midazolam para conter o idoso agitado. No delirium, o benzodiazepínico piora o quadro, exceto na síndrome de abstinência alcoólica.
• –Clorpromazina versus Haloperidol: antipsicóticos de baixa potência (clorpromazina) geram hipotensão postural por efeito alfabloqueador e pioram o delirium pelo efeito anticolinérgico; o haloperidol é preferido pelo perfil puramente antidopaminérgico.