O que decide a resposta

O erro conceitual no item II resolve a questão: "O uso de d-dímeros é importante no diagnóstico, quando está elevado, principalmente em pacientes internados por outras patologias." O d-dímero tem utilidade clínica justamente pelo seu alto valor preditivo negativo para descartar trombose venosa quando negativo, em pacientes ambulatoriais; em internados, a especificidade despenca por inflamação e comorbidades, tornando o exame inútil se vier positivo.

Raciocínio clínico

Analisando item a item:

O item I está correto. Idade avançada, histórico familiar positivo, uso de anticoncepcional oral com estrogênio, obesidade, neoplasia ativa e insuficiência cardíaca congestiva compõem a clássica somatória da tríade de Virchow (estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade). O grupo sanguíneo não-O (A, B ou AB) também é fator de risco independente estabelecido, pois esses indivíduos apresentam níveis basais mais elevados de fator de von Willebrand e fator VIII.

O item II está incorreto. O d-dímero é um teste de exclusão, não de confirmação. Ele só tem papel na probabilidade clínica baixa ou intermediária (escore de Wells improvável), situação na qual um valor abaixo do ponto de corte descarta a trombose sem necessidade de imagem. Pacientes internados por infecção, pós-operatório ou trauma já têm ativação basal da coagulação, de modo que o d-dímero quase sempre vem falsamente elevado e não fecha diagnóstico de TVP.

O item III está correto. As indicações formais para implante de filtro de veia cava inferior concentram-se em dois cenários: evento tromboembólico venoso agudo com contraindicação absoluta à anticoagulação (ou sangramento ativo grave sob terapia) e embolia pulmonar recorrente documentada a despeito de anticoagulação em dose terapêutica otimizada.

Por que acontece

O d-dímero é um produto de degradação da fibrina insolúvel clivada pela plasmina. Qualquer condição sistêmica que ative a cascata de coagulação e a fibrinólise secundária — como sepse, cirurgia recente, neoplasia e internação hospitalar prolongada — eleva seus títulos séricos, destruindo a especificidade do método para trombose aguda.

Conduta

Na suspeita de TVP, inicia-se pela estratificação com o escore de Wells. Pacientes ambulatoriais com baixa probabilidade realizam d-dímero ultrassensível; se negativo, a TVP está excluída sem exame de imagem. Em pacientes internados ou com probabilidade moderada a alta, a dosagem de d-dímero deve ser evitada: a investigação avança direto para o ultrassom Doppler venoso de membros inferiores.

Confirmada a TVP proximal na ausência de contraindicações, a conduta é a anticoagulação plena imediata, preferencialmente com anticoagulantes orais diretos (DOACs) — como rivaroxabana ou apixabana — ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), conforme a diretriz AHA/ACC 2026.

Se houver contraindicação formal à anticoagulação na fase aguda, indica-se o filtro de veia cava inferior, recomendando-se o modelo retrátil (temporário) sobre o permanente (Classe 1, AHA/ACC 2026). Não se deve implantar filtro como profilaxia de rotina nem em tromboses distais isoladas sem extensão proximal documentada.

Como isso cai nas provas

• –D-dímero para descartar vs. para confirmar: a confusão frequente é achar que d-dímero positivo fecha TVP. D-dímero serve para excluir com alto valor preditivo negativo na baixa probabilidade; quem confirma a trombose é o ultrassom Doppler.
• –Trombose venosa profunda vs. Insuficiência venosa crônica: a TVP manifesta-se de forma aguda com edema unilateral, dor e empastamento de panturrilha; a insuficiência venosa crônica é bilateral e arrastada, marcada por hiperpigmentação ocre, dermatofibrose e úlceras tipicamente supramaleolares mediais.
• –Falha terapêutica real vs. subdosagem: filtro de veia cava por falha de anticoagulação exige comprovação de anticoagulação em faixa terapêutica plena; recidiva em uso de dose profilática ou com RNI infraterapêutico na varfarina exige apenas correção da dose do fármaco, não filtro.