O que decide a resposta

"Pólipo de vesícula biliar de 8mm em paciente assintomático." O limiar clássico de tamanho que isoladamente indica cirurgia imediata para pólipo de vesícula biliar é de ≥ 10 mm; um pólipo de 8 mm isolado em paciente sem sintomas nem fatores adicionais de risco deve ser acompanhado com ultrassonografia seriada, e não operado de entrada.

Raciocínio clínico

A colelitíase e as lesões polipoides vesiculares assintomáticas, em sua maioria, não demandam cirurgia profilática. A colecistectomia profilática eletiva fica restrita a situações associadas a risco aumentado de adenocarcinoma de vesícula ou complicações graves.

Cálculos grandes, definidos como diâmetro ≥ 3 cm (aqui com 3,5 cm), exercem irritação mecânica crônica sobre o epitélio e aumentam o risco de degeneração neoplásica em até dez vezes, configurando indicação cirúrgica formal mesmo na ausência de sintomas.

A vesícula em porcelana, caracterizada pela calcificação transmural da parede, também cursa com risco elevado de câncer de vesícula biliar e exige ressecção profilática precoce.

A adenomiomatose (proliferação epitelial benigna com invaginação nos seios de Rokitansky-Aschoff) dispensa cirurgia se for um achado assintomático e sem dúvida diagnóstica. Porém, ao se tornar sintomática, a colecistectomia está indicada para controle álgico e alívio clínico definitivo.

Por exclusão e critério dimensional, o pólipo assintomático de 8 mm é a única condição entre as alternativas que não requer ressecção na avaliação inicial.

Por que acontece

A grande preocupação com lesões parietais da vesícula é a presença oculta de adenocarcinoma ou sua transformação maligna. Pólipos menores que 10 mm são quase sempre pseudopólipos de colesterol ou hiperplásicos, sem atipias; lesões a partir de 10 mm concentram a quase totalidade dos adenomas verdadeiros e dos carcinomas invasivos iniciais.

Conduta

O consenso europeu conjunto (ESGAR/EAES/EFISDS/ESGE 2022) e os consensos cirúrgicos brasileiros recomendam:

Pólipos de 6 a 9 mm sem fatores de risco (idade < 50 anos, sem colangite esclerosante primária, não séssil e sem espessamento parietal focal) devem ser monitorizados com ultrassonografia abdominal com 6 meses, 1 ano e depois anualmente por até 5 anos. Se houver crescimento ≥ 2 mm ou ultrapassar 10 mm, indica-se colecistectomia videolaparoscópica.

A presença de cálculos de 3,5 cm ou vesícula em porcelana determina colecistectomia profilática eletiva por videolaparoscopia, sem necessidade de aguardar sintomas.

Como isso cai nas provas

As questões cobram as indicações de colecistectomia profilática em pacientes assintomáticos comparando três cenários:

• –Pólipo de vesícula biliar: o corte para cirurgia isolada é ≥ 10 mm (ou 6-9 mm se associado a cálculo concomitante, idade > 50 anos ou colangite esclerosante primária); abaixo disso, faz-se vigilância.
• –Tamanho do cálculo: a indicação profilática por tamanho exige cálculo ≥ 3 cm; cálculos habituais de 1 a 2 cm assintomáticos não são operados.
• –Alterações parietais estruturais: vesícula em porcelana e anomalia da junção biliopancreática com canal comum longo exigem colecistectomia imediata pelo risco oncológico, independentemente da presença de dor.