O que decide a resposta

"A indicação cirúrgica se dá, na maioria das vezes, pelo risco de hemorragia intraperitoneal, transformação maligna ou sintomas compressivos." A vasta maioria dos tumores hepáticos benignos tem evolução indolente e dispensa intervenção. Quando se indica ressecção, a decisão apoia-se exatamente nesse tripé: risco de rotura hemorrágica (típico de adenomas ≥ 5 cm), risco de transformação para carcinoma hepatocelular (adenomas, sobretudo em homens ou com mutação da β-catenina) ou sintomas mecânicos compressivos intratáveis (hemangiomas gigantes).

Raciocínio clínico

A abordagem dos tumores hepáticos benignos baseia-se na diferenciação entre as três lesões mais prevalentes:

A ordem de prevalência populacional coloca o hemangioma cavernoso em primeiro lugar (presente em até 5-20% da população), seguido pela hiperplasia nodular focal (HNF) e, por último, o adenoma hepatocelular, que é o mais raro do trio.

O adenoma hepatocelular é a lesão estritamente relacionada a estímulos hormonais exógenos, como o uso prolongado de anticoncepcionais orais e anabolizantes androgênicos. A HNF, por sua vez, decorre de uma resposta hiperplásica tecidual a uma malformação vascular congênita prévia; ela não é causada por anticoncepcionais orais, não tem potencial de malignização e seu risco de sangramento é desprezível.

Na investigação, a biópsia hepática percutânea é formalmente contraindicada na suspeita de hemangioma ou adenoma vascularizado, dado o perigo de sangramento intra-abdominal maciço por punção inadvertida de lagos vasculares. Se houver dúvida diagnóstica entre hemangioma e adenoma pela tomografia computadorizada, o passo seguinte é a ressonância magnética com contraste hepatoespecífico (ácido gadoxético), e não a punção tecidual.

Por que acontece

O adenoma é formado por cordões de hepatócitos isolados, desprovidos de tratos portais funcionais e de ductos biliares, supridos por ramos arteriais submetidos a fluxo sob pressão sem estroma fibroso de suporte.

Essa arquitetura vascular aberrante predispõe à necrose isquêmica, sangramento intratumoral e rotura com hemoperitônio. Já no hemangioma gigante, o crescimento expansivo sobre o parênquima comprime o estômago, o duodeno ou os vasos da veia cava, gerando saciedade precoce, náuseas e dor local.

Conduta

A conduta de escolha para hemangioma e HNF é a observação clínica e tranquilização, conforme a diretriz europeia de doenças hepáticas (EASL 2016) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). A cirurgia para hemangioma é reservada a lesões que provocam sintomas compressivos incapacitantes após exclusão de causas gastrointestinais, ou diante da rara síndrome do consumo de plaquetas (Kasabach-Merritt).

Para o adenoma hepatocelular em mulheres, a conduta inicial consiste na interrupção de anticoncepcionais orais e redução de peso. A ressecção cirúrgica está indicada se o adenoma persistir ≥ 5 cm após 6 meses de suspensão hormonal, se houver presença de mutação ativadora do gene da β-catenina, suspeita de malignidade, ou diante de hematoma intraperitoneal agudo.

No sexo masculino, a cirurgia está indicada em todos os adenomas, independentemente do diâmetro, devido ao risco substancialmente maior de transformação para carcinoma hepatocelular. A biópsia percutânea não deve ser realizada para diferenciar hemangioma de adenoma pelo elevado risco de hemorragia intraperitoneal grave.

Como isso cai nas provas

Hemangioma cavernoso confunde-se com adenoma hepático na escolha da conduta diagnóstica diante de achado indeterminado na ultrassonografia. A distinção exige ressonância magnética dinâmica com contraste hepatoespecífico, enquanto a biópsia é contraindicada pelo risco de sangramento intraperitoneal catastrófico.

Hiperplasia nodular focal (HNF) confunde-se com adenoma hepatocelular no histórico de uso de anticoncepcionais. O adenoma hepatocelular tem associação etiológica direta com o anticoncepcional oral e risco de sangramento ou transformação maligna; a HNF não tem relação causal com o fármaco, apresenta cicatriz estrelada central e dispensa ressecção.

A frequência relativa das neoplasias benignas confunde-se nas alternativas conceituais. A sequência decrescente real é hemangioma como o mais comum, seguido de hiperplasia nodular focal e, por último, adenoma.