O que decide a resposta

O comando pede a exceção ("EXCETO"), e o que decide é "Ileíte exacerbada". A atividade inflamatória aguda da doença de Crohn sem complicação mecânica associada tem tratamento primordialmente medicamentoso (corticoterapia, imunobiológicos), não cirúrgico.

Raciocínio clínico

A cirurgia na doença de Crohn não é curativa: a inflamação pode recidivar em qualquer segmento do trato digestivo e comumente reaparece na neoterminal após ressecções. Por essa razão, a abordagem cirúrgica é reservada para complicações estruturais ou mecânicas que a medicação não consegue reverter, ou para situações de emergência.

As complicações que demandam intervenção cirúrgica incluem:

• –Obstrução ou suboclusão intestinal por estenose fibroestenótica fixa e refratária à dilatação endoscópica;
• –Perfuração intestinal livre com peritonite generalizada (abdome agudo perfurativo);
• –Fístulas complexas com drenagem persistente para órgãos vizinhos ou pele (enterocutâneas, enterovesicais, retovaginais);
• –Abscessos intra-abdominais não passíveis de drenagem percutânea;
• –Hemorragia digestiva maciça refratária e degeneração maligna.

A ileíte ativa ou exacerbada, isoladamente, reflete inflamação transmural em atividade. Operar esse intestino puramente inflamado sem complicação mecânica traz elevado risco de fístulas anastomóticas e perda desnecessária de extensão intestinal.

Por que acontece

A doença de Crohn decorre de uma desregulação imune sistêmica com lesões transmurais salteadas.

Ressecar uma alça apenas por inflamação aguda não elimina a causa imunológica da doença e expõe o paciente ao risco cumulativo de múltiplas ressecções ao longo da vida, que culminam em síndrome do intestino curto.

Conduta

Para o surto agudo de ileíte moderada a grave sem complicação perfurativa ou obstrutiva, a conduta recomendada pela Organização Europeia de Crohn e Colite (ECCO 2020) e pelo Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB) é clínica: indução de remissão com corticoterapia sistêmica (prednisona 40 mg/dia via oral ou metilprednisolona intravenosa 0,8 a 1 mg/kg/dia nos internados) associada ao escalonamento para terapia biológica com anti-TNF (infliximabe ou adalimumabe) ou anti-interleucinas (ustequinumabe).

Quando a cirurgia for mandatória diante de complicações, o princípio deve ser sempre poupador de intestino: ressecções econômicas limitadas às margens macroscopicamente doentes ou estenoplastias (estrituroplastias), evitando margens microscópicas amplas.

Como isso cai nas provas

A diferenciação recai sobre as indicações cirúrgicas entre as doenças inflamatórias intestinais:

• –Retocolite ulcerativa: a proctocolectomia total com bolsa ileal é curativa e está formalmente indicada na falha do tratamento clínico da colite grave, além do megacólon tóxico e da displasia de alto grau.
• –Doença de Crohn: a cirurgia não é curativa; a indicação por falha clínica pura é rara e a regra cobrada é o tratamento das complicações mecânicas (estenose, fístula, abscesso, perfuração).