O que decide a resposta

"Peso prévio usual era de 83kg [...] Atualmente está pesando 71kg" em 2 meses. A conta define desnutrição grave: `(83 - 71) ÷ 83 = 14,5%` de perda ponderal involuntária em 2 meses, superando com folga o limiar de perda > 10% em 6 meses (ou > 5% em 1 mês).

Como o trato gastrointestinal está íntegro e funcionante, a indicação formal é de terapia nutricional pré-operatória por via oral ou enteral por 7 a 14 dias (pelo menos uma semana) antes da cirurgia de grande porte.

Raciocínio clínico

A avaliação do estado nutricional em cirurgia não se apoia isoladamente no IMC absoluto. Um paciente com sobrepeso prévio pode atingir uma faixa de IMC eutrófica ou normal e, ainda assim, apresentar desnutrição grave e sarcopenia aguda pela velocidade da perda. O dado decisivo é a porcentagem de peso perdida em relação ao tempo.

Com perda involuntária de 14,5% do peso corporal em dois meses associada a uma cirurgia oncológica de grande porte planejada, nosso paciente enquadra-se em alto risco nutricional.

Operar de imediato eleva de forma expressiva o risco de deiscência de anastomose, infecção de sítio cirúrgico e mortalidade. O adiamento da cirurgia eletiva para preparo nutricional pré-operatório está formalmente indicado, mas por um período curto e delimitado: adiar por 30 dias atrasaria de forma deletéria o tratamento oncológico sem trazer benefício adicional frente ao período de uma a duas semanas.

Por fim, a escolha da via baseia-se na regra fundamental da terapia nutricional: "se o intestino funciona, use-o". O paciente apresenta apenas náuseas, sem vômitos incoercíveis e com hábito intestinal preservado, o que torna a via oral com suplementos hiperproteicos ou a via enteral a primeira escolha absoluta, reservando-se a via parenteral exclusivamente para falha ou impossibilidade do trato digestivo.

Por que acontece

A desnutrição associada ao câncer e à perda proteico-calórica acelerada reduz a síntese de colágeno, prejudica a proliferação de fibroblastos na ferida cirúrgica e deprime a imunidade celular humoral. Isso eleva as taxas de infecção de sítio cirúrgico e deiscência de suturas.

O aporte de substratos por 7 a 14 dias atenua a resposta inflamatória sistêmica pós-operatória, reverte a imunossupressão induzida pelo jejum prolongado e restaura reservas hepáticas de glicogênio, sem exigir que o paciente recupere todo o peso perdido para conferir benefício clínico.

Conduta

Suplementação nutricional oral ou terapia nutricional enteral por 7 a 14 dias no pré-operatório, conforme as diretrizes da ESPEN 2021 e do Projeto ACERTO / BRASPEN 2020.

Caso o paciente não alcance pelo menos 60-70% da meta calórico-proteica diária por via oral com suplementos especializados (idealmente imunomoduladores contendo arginina e ômega-3 na cirurgia do câncer do aparelho digestivo), progride-se para nutrição enteral por sonda.

A nutrição parenteral pré-operatória não deve ser instituída de rotina quando o trato digestivo está pérvio, pois aumenta o risco infeccioso sistêmico, custos e tempo de internação hospitalar sem suplantar a via fisiológica.

Como isso cai nas provas

Nutrição parenteral vs. Nutrição enteral: a menção a náuseas e inapetência tenta induzir a prescrição parenteral, mas o que separa as duas vias é a funcionalidade do trato gastrointestinal — a parenteral exige tubo digestivo não funcionante, inacessível ou obstruído.

IMC absoluto vs. Velocidade de perda ponderal: o examinador apresenta um IMC normal atual (23,1 kg/m²) para mascarar o risco nutricional, mas o critério diagnóstico é a perda percentual aguda (`> 10% em 6 meses` ou `> 5% em 1 mês`).