O que decide a resposta

"A presença de líquido livre intraperitoneal na tomografia computadorizada é um critério adequado para diferenciar entre a obstrução com e a sem isquemia associada." A afirmação é falsa porque o líquido livre na cavidade peritoneal é um achado comum e inespecífico, decorrente da simples transudação por estase e congestão venosa, estando presente tanto na obstrução simples quanto na complicada por estrangulamento.

Para definir sofrimento de alça e isquemia, a tomografia depende da ausência ou redução de realce da parede intestinal ao contraste venoso, pneumatose parietal ou gás no sistema portal.

Raciocínio clínico

A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame de escolha na suspeita de obstrução mecânica de intestino delgado. Ela confirma o diagnóstico, estabelece o ponto de transição (calibre dilatado a montante com alças colapsadas a jusante), identifica a etiologia (aderências, hérnias, neoplasias, enterólitos) e busca sinais de complicação.

A grande prioridade na obstrução mecânica é distinguir o quadro simples daquele com estrangulamento ou isquemia, pois este último impõe intervenção cirúrgica de emergência.

Ao analisar os métodos de imagem:

• –A radiografia simples identifica níveis hidroaéreos e distensão central com diâmetro `≥ 3 cm`, mas pode ser normal nas primeiras horas ou em obstruções altas com vômitos frequentes.
• –Ultrassonografia e ressonância magnética são opções de exceção, indicadas sobretudo em gestantes para poupar o feto da radiação ionizante.
• –Na TC, a presença isolada de ascite ou líquido livre tem baixa especificidade para isquemia. O que define sofrimento de alça são defeitos de perfusão na parede, ingurgitamento vascular com sinal do redemoinho (whirl sign em alça fechada) e pneumatose intestinal.

Por que acontece

A obstrução luminal eleva a pressão intraluminal e comprime a drenagem venosa e linfática da parede da alça.

Essa hipertensão venosa eleva a pressão hidrostática capilar e gera transudação de fluido para a cavidade peritoneal antes mesmo de ocorrer necrose transmural. Por isso, a presença de líquido livre demonstra apenas hipertensão venosa ou estase expressiva, sem garantir que já exista isquemia tecidual estabelecida.

Conduta

O método de escolha para investigação diagnóstica é a tomografia computadorizada de abdome total com contraste intravenoso, conforme a diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES 2024) para obstrução por bridas. O contraste por via oral deve ser evitado na fase aguda pelo risco aumentado de broncoaspiração e por retardar a realização do exame.

Na ausência de sinais tomográficos de isquemia (peritonite, alça fechada ou hiporrealce de parede), a conduta inicial consiste em suporte clínico: descompressão gástrica por sonda nasogástrica, hidratação venosa e reposição hidroeletrolítica por até 48 a 72 horas.

A identificação de hiporrealce parietal, pneumoperitônio ou pneumatose intestinal afasta a tentativa conservadora e indica laparotomia ou videolaparoscopia de urgência.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução mecânica de delgado versus Íleo adinâmico: no íleo há dilatação gasosa difusa envolvendo delgado e cólon simultaneamente, com ar na ampola retal e sem ponto de transição; na obstrução mecânica há um ponto nítido de transição entre alças dilatadas a montante e desabadas a jusante.
• –Obstrução simples versus Obstrução com estrangulamento: na simples a dor é tipicamente em cólica e a parede da alça realça normalmente ao contraste na TC; na estrangulada a dor torna-se contínua, desproporcional ao exame físico, associada a febre, acidose láctica e defeito de realce parietal ou sinal do redemoinho na TC.