O que decide a resposta

Três conceitos fundamentais de oncologia de cabeça e pescoço fecham a questão: o sinergismo multiplicativo entre tabagismo e etilismo para carcinoma espinocelular (CEC); o HPV (especialmente subtipo 16) consolidado como a principal causa de CEC de orofaringe nos EUA; e o vírus Epstein-Barr (EBV) associado ao carcinoma de nasofaringe (especialmente o tipo indiferenciado). Todas as três proposições estão corretas.

Raciocínio clínico

A carcinogênese das vias aerodigestivas superiores divide-se etiologicamente em vias químicas tradicionais e vias virais oncogênicas.

O primeiro item aborda o tabagismo e o etilismo: o uso conjunto de tabaco e álcool não gera mero efeito aditivo, mas sim um efeito sinérgico multiplicativo, elevando o risco relativo em até dezenas de vezes quando comparado a abstêmios de ambos.

O segundo item destaca a mudança epidemiológica do CEC de orofaringe (amígdalas e base de língua). Populações mais jovens, sem história marcante de etilismo e tabagismo, desenvolveram a doença por infecção sexualmente transmissível pelo HPV-16. Dados epidemiológicos do Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) confirmam que o HPV superou o tabaco como principal fator etiológico na orofaringe em países desenvolvidos, como os Estados Unidos.

O terceiro item foca na nasofaringe (rinofaringe). O carcinoma de nasofaringe possui clara associação biológica com o EBV, sobretudo no tipo indiferenciado (anteriormente classificado como tipo 3 da OMS e linfoepitelioma), sendo marcador tumoral inclusive no rastreio e monitoramento por sorologia e PCR para DNA viral.

Por que acontece

O etanol atua como solvente local da mucosa, aumentando a permeabilidade e a penetração celular dos carcinógenos químicos do tabaco (como hidrocarbonetos aromáticos e nitrosaminas).

Nas vias virais, as oncoproteínas E6 e E7 do HPV inativam, respectivamente, os supressores tumorais p53 e pRb, enquanto as proteínas latentes do EBV (como LMP-1) mimetizam receptores de sobrevida celular e impedem a apoptose das células do epitélio nasofaríngeo.

Conduta

O estadiamento do CEC de orofaringe mudou formalmente a partir do AJCC 8ª edição (2017), criando uma classificação própria para tumores HPV-positivos (avaliados rotineiramente por imuno-histoquímica para p16), os quais apresentam estadiamentos clínicos mais favoráveis e melhor prognóstico para o mesmo tamanho tumoral.

No carcinoma de nasofaringe com suspeita de etiologia viral, a pesquisa de EBV-DNA quantitativo sérico auxilia no monitoramento de resposta e recidiva, segundo as diretrizes da NCCN (National Comprehensive Cancer Network 2024).

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre etiologias virais e químicas costuma focar no sítio anatômico acometido e nas características do paciente:

• –CEC de orofaringe por HPV: paciente mais jovem, não etilista, história de múltiplos parceiros sexuais, p16 positivo, tumor originado de criptas amigdalianas/base de língua e com melhor prognóstico global.
• –CEC de faringe/laringe por tabaco e álcool: paciente mais velho, longa carga tabágica e etílica, mutação clássica de p53, pior prognóstico e risco elevado de segundo tumor primário sincrônico ou metacrônico.
• –Câncer de nasofaringe associado a EBV: paciente que pode se apresentar com massa cervical alta indolor (metástase em linfonodo de nível II/retrofaringeo) e sintomas otológicos unilaterais (otite média secretora por obstrução da tuba auditiva).