O que decide a resposta

A questão cobra os pilares de via aérea, reposição volêmica e controle farmacológico da hemorragia no trauma:

• –Item I: Glasgow ≤ 8 fecha a indicação imediata de via aérea definitiva para proteger contra broncoaspiração e hipoventilação.
• –Item II: o bolus inicial de 1 L de cristaloide aquecido e o teto prudencial de 1,5 L sem hemoderivados na hemorragia ativa protegem contra a tríade da morte.
• –Item III: a administração de ácido tranexâmico na primeira hora é quando o benefício de sobrevida atinge o pico, em especial nos pacientes que demandam transfusão. Como os três itens são verdadeiros, a resposta é a alternativa D.

Raciocínio clínico

Analisando ponto a ponto:

No item I, o rebaixamento do nível de consciência com escala de coma de Glasgow ≤ 8 define coma e perda reflexa dos mecanismos protetores de via aérea superior (tosse, deglutição). A intubação orotraqueal com controle da coluna cervical é obrigatória para prevenir aspiração pulmonar de sangue ou conteúdo gástrico, além de garantir oxigenação e ventilação adequadas.

No item II, a ressuscitação volêmica guiada por controle de danos restringe cristaloide a um volume inicial de 1 L de Ringer lactato aquecido. Ultrapassar 1,5 L de cristaloide na presença de sangramento ativo provoca hemodiluição dos fatores de coagulação, hipotermia e rompimento mecânico de coágulos imaturos, acelerando a coagulopatia. Persistindo instabilidade, a conduta é iniciar hemoderivados em proporção equilibrada.

No item III, o ensaio clínico CRASH-2 e o estudo militar MATTERs demonstraram que o antifibrinolítico reduz expressivamente a mortalidade por sangramento. Esse impacto na sobrevida é tempo-dependente: a redução de risco de morte é máxima na primeira hora pós-trauma (redução relativa em torno de 30%), mantendo benefício até 3 horas, e se destaca nos pacientes mais graves que necessitam de transfusão sanguínea.

Por que acontece

O trauma grave desencadeia precocemente hiperfibrinólise sistêmica, que lisa coágulos recém-formados e perpetua a hemorragia exsanguinante. O ácido tranexâmico inibe competitivamente a ativação do plasminogênio em plasmina; administrar essa molécula nos primeiros 60 minutos bloqueia a degradação da fibrina na fase mais vulnerável da hemostasia, antes que a cascata inflamatória e a coagulopatia atinjam ponto irreversível.

Conduta

A conduta no politraumatizado grave, alinhada ao ATLS 11ª edição (American College of Surgeons, 2025):

• –Via aérea e ventilação: assegurar via aérea definitiva para Glasgow ≤ 8, ressuscitando hemodinamicamente antes dos sedativos de intubação para evitar colapso cardiovascular.
• –Circulação: administrar inicialmente 1 L de solução cristaloide isotônica aquecida (preferencialmente Ringer lactato). Se houver sinais de choque classe III/IV ou sangramento ativo não controlado, limitar cristaloides a ≤ 1,5 L e acionar o protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas, ou sangue total).
• –Antifibrinolítico: infundir ácido tranexâmico 1 g IV em 10 minutos, seguido de infusão contínua de 1 g ao longo de 8 horas, desde que iniciado nas primeiras 3 horas do evento — preferencialmente na primeira hora. Nunca administrar após 3 horas da lesão, intervalo em que o fármaco aumenta a mortalidade por trombose e tempestade inflamatória.

Como isso cai nas provas

• –Volume inicial de cristaloide: edições mais antigas do ATLS adotavam bolus de 2 L (ou 20 mL/kg em pediatria); as diretrizes atuais padronizaram 1 L no adulto para combater a hidratação agressiva que desfaz coágulos e gera coagulopatia dilucional.
• –Janela do ácido tranexâmico: a janela máxima aceita é de 3 horas, com maior ganho dentro dos primeiros 60 minutos; a pegadinha habitual de prova propõe o uso tardio (após 3 horas), situação em que o estudo CRASH-2 provou aumento da mortalidade.
• –Limiar de intubação no trauma neurológico: o número de corte consagrado para perda de proteção de via aérea é Glasgow ≤ 8; valores entre 9 e 12 indicam trauma moderado e demandam vigilância, sem intubação imediata apenas pelo escore.