O que decide a resposta

"Traz controles glicêmicos por glicemia capilar com valores entre 40 e 60mg/dL antes do café da manhã." A glicemia de jejum (ao acordar) é governada diretamente pela insulina de ação intermediária aplicada na noite anterior. Hipoglicemia matinal persistente exige reduzir a NPH das 23 horas.

Raciocínio clínico

Para ajustar o esquema basal-bolus com NPH e Regular, cada ponto do mapa glicêmico aponta para uma insulina específica:

• –Glicemia de jejum (pré-café): reflete a NPH aplicada ao deitar (23h).
• –Glicemia pré-almoço: reflete a Regular antes do café ou a NPH da manhã.
• –Glicemia pré-jantar: reflete a Regular antes do almoço e o pico da NPH da manhã.
• –Glicemia ao deitar: reflete a Regular antes do jantar (19h).

Como o paciente apresenta valores de 40 a 60 mg/dL especificamente no momento pré-café da manhã, a insulina responsável por segurar a glicemia durante o período de sono é a NPH das 23h.

A insulina Regular administrada às 19h no jantar já encerrou seu tempo de ação eficaz durante a primeira metade da noite (duração de 6 a 8 horas, com pico em 2 a 3 horas). Ela não tem alcance farmacocinético para gerar hipoglicemia às 7h do dia seguinte.

Por que acontece

A insulina NPH tem início de ação em 1 a 2 horas, pico entre 4 e 8 horas e duração de 12 a 18 horas.

Quando aplicada às 23h, a concentração máxima ocorre entre 3h e 7h da manhã, suprimindo a gliconeogênese hepática fisiológica noturna. Se a dose estiver excessiva, essa supressão desce a glicemia abaixo do limiar de segurança antes do desjejum.

Conduta

Reduzir a dose da insulina NPH das 23 horas em 10% a 20% (ou 2 a 4 unidades), mantendo monitorização glicêmica, conforme preconizado pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Orientar a verificação de glicemia capilar por volta de 3h da manhã nos próximos dias para afastar hipoglicemia assintomática de madrugada.

Não se deve alterar as doses de insulina Regular (café ou jantar), sob o risco de descompensar o controle pós-prandial do dia anterior sem resolver a causa da hipoglicemia de jejum.

Como isso cai nas provas

O ajuste de insulinoterapia costuma aparecer pela relação direta entre o horário da alteração glicêmica e a insulina responsável:

• –Insulina Regular do jantar: a confusão ocorre ao supor que ela influencia o jejum, mas seu efeito se esgota na glicemia ao deitar (23h). A glicemia de jejum depende da NPH noturna.
• –Fenômeno do Alvorecer versus Efeito Somogyi: ambos chegam com hiperglicemia matinal, mas o que separa os dois é a glicemia das 3h da manhã — se baixa (≤ 70 mg/dL), é Somogyi e pede redução da NPH noturna; se normal ou alta, é Alvorecer e pede aumento ou postergação da dose para as 23h.