O que decide a resposta

"TSH US= 14,5uUI/mL (...) e T4 livre= 0,5ng/dL (0,6 a 1,3)". O achado de TSH elevado associado a T4 livre baixo sela o diagnóstico de hipotireoidismo primário clínico (franco), cujo tratamento de escolha é a reposição com levotiroxina.

Raciocínio clínico

Os sintomas de hipometabolismo — fadiga, sonolência, ganho ponderal, constipação, alopecia e unhas frágeis —, combinados à palpação de tireoide aumentada, firme e irregular, apontam diretamente para tireoidite crônica autoimune (tireoidite de Hashimoto), a principal etiologia de hipotireoidismo em áreas suficientes em iodo.

O laboratório confirma a falência primária da glândula: o T4 livre caiu abaixo do limite inferior (0,5 ng/dL) e o TSH subiu consideravelmente em resposta (14,5 µUI/mL).

Se o T4 livre estivesse normal, estaríamos diante de hipotireoidismo subclínico. No entanto, com a queda periférica hormonal documentada, o quadro é de hipotireoidismo manifesto, o que afasta hipertireoidismo e define a necessidade mandatória de reposição hormonal.

Por que acontece

A destruição autoimune progressiva dos folículos tireoidianos reduz a síntese e a secreção periférica de T4 e T3. A perda do retrocontrole negativo na hipófise anterior desencadeia uma hipersecreção compensatória de TSH, na tentativa ineficaz de estimular uma glândula já esgotada funcionalmente.

Conduta

Iniciar reposição com levotiroxina sódica por via oral em jejum (30 a 60 minutos antes do café da manhã), na dose plena estimada de 1,6 µg/kg/dia para adultos jovens sem cardiopatia conhecida, conforme o consenso da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da American Thyroid Association (ATA).

O controle laboratorial deve ser realizado com dosagem de TSH após 6 a 8 semanas para ajuste fino de dose. Não prescrever antitireoidianos (como tioureias) neste cenário, pois drogas como metimazol e propiltiouracil bloqueiam a síntese hormonal e agravariam profundamente o quadro de hipometabolismo.

Como isso cai nas provas

• –Hipotireoidismo subclínico: cursa com TSH elevado, mas com T4 livre rigorosamente normal; a decisão de tratar depende do valor de TSH (≥ 10 µUI/mL) ou de fatores específicos (gestação, presença de anti-TPO positivo, sintomas expressivos), ao passo que no hipotireoidismo clínico (T4 livre baixo) o tratamento com levotiroxina é sempre mandatório.
• –Hipertireoidismo / Tireotoxicose: apresenta TSH suprimido (< 0,1 µUI/mL) com T4 livre elevado, além de clínica de hipermetabolismo (perda de peso, taquicardia, insônia, intolerância ao calor), tratado com tionamidas (metimazol ou propiltiouracil) ou terapia ablativa.
• –Tireoidite subaguda (de Quervain): apresenta bócio doloroso à palpação e VHS acentuadamente elevado, frequentemente precedido por infecção viral, ao contrário do bócio indolor e firme da tireoidite de Hashimoto.