Paciente do sexo feminino, de 21 anos, é trazida pela sua mãe à consulta em uma Unidade Básica de Saúde (UBS). A mãe da paciente se diz extremamente preocupada com a filha; conta que esta teve relacionamentos extremamente conturbados com três namorados, e nos três relacionamentos apresentou intenso medo de ser abandonada e que estas relações haviam sido intensas e instáveis, com muitas brigas e agressões. Relata, ainda que, quando a filha termina os namoros, costuma se automutilar com objetos cortantes em seus pulsos. A menina chora durante a consulta e diz sentir um vazio crônico e, ao mesmo tempo, uma raiva intensa. Culpa os namorados e a mãe de não a compreenderem. Diante desse quadro, a hipótese diagnóstica CORRETA é:
O transtorno depressivo maior é episódico e não explica o padrão crônico de instabilidade relacional, medo de abandono e automutilação em momentos de término.
O indivíduo narcisista caracteriza-se por grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia, sem o componente autolesivo e o desespero por abandono descritos.
O relato preenche os critérios diagnósticos do DSM-5 para personalidade borderline: medo de abandono, relações caóticas, automutilação, vazio crônico e raiva desproporcional.
A personalidade histriônica envolve busca incessante de atenção por meio de sedução e teatralidade, não cursando com sentimentos crônicos de vazio ou autolesão recorrente.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos Alimentares e de Personalidade
O que decide a resposta
"Apresentou intenso medo de ser abandonada e que estas relações haviam sido intensas e instáveis", somado a "costuma se automutilar com objetos cortantes em seus pulsos" e "vazio crônico e, ao mesmo tempo, uma raiva intensa". Essa constelação reúne cinco critérios diagnósticos centrais do DSM-5 para o transtorno de personalidade borderline.
Raciocínio clínico
O quadro é marcado por instabilidade pervasiva em múltiplos domínios: relacionamentos interpessoais, autoimagem, afetos e impulsividade.
A paciente preenche pelo menos cinco critérios operacionais do DSM-5: esforço desesperado para evitar abandono real ou imaginado; padrão de relacionamentos instáveis e intensos (alternando extremos de idealização e desvalorização); comportamento recorrente de automutilação; sentimentos crônicos de vazio; e raiva intensa e inapropriada.
No diagnóstico diferencial dos transtornos de personalidade do Grupo B, o histriônico busca o centro das atenções com teatralidade e sedução superficial, sem a automutilação e a instabilidade identitária profunda vistas aqui. O narcisista demanda admiração excessiva e apresenta grandiosidade, sem a vulnerabilidade disfuncional ao abandono.
Em relação aos transtornos do humor, o transtorno depressivo maior cursa com episódios definidos no tempo de humor deprimido e anedonia, e não como um traço de funcionamento crônico, inflexível e evidente desde o início da vida adulta.
Por que acontece
O transtorno decorre de uma desregulação neurobiológica dos circuitos de controle inibitório frontolímbicos somada a um ambiente invalidante na infância.
A incapacidade de integrar aspectos positivos e negativos de si e dos outros leva ao mecanismo de defesa da cisão, manifestando-se clinicamente como oscilações afetivas extremas, automutilação como tentativa de regulação de dor psíquica intolerável e medo visceral de abandono.
Conduta
A base do tratamento é a psicoterapia, sendo a terapia comportamental dialética (DBT) a modalidade com maior evidência de eficácia para controle de impulsividade e redução de automutilação, conforme as diretrizes da Associação Americana de Psiquiatria (APA).
Nenhum psicofármaco tem aprovação formal para o transtorno de personalidade em si; medicações são usadas como adjuvantes direcionadas a sintomas-alvo específicos (como estabilizadores do humor para reatividade do afeto ou antipsicóticos em baixas doses para desregulação cognitiva/raiva).
Benzodiazepínicos devem ser evitados, pois aumentam a desinibição comportamental e o risco de overdose intencional na vigência de impulsividade.
Como isso cai nas provas
Transtorno de personalidade borderline versus Transtorno afetivo bipolar: o bipolar apresenta episódios bem delimitados de semanas a meses com alteração de sono e energia; o borderline apresenta labilidade do humor que oscila em horas ou minutos em resposta a gatilhos interpessoais.
Transtorno de personalidade borderline versus Transtorno de personalidade histriônica: o histriônico usa dramatização e busca atenção ativa de maneira constante e expansiva; o borderline mobiliza o ambiente com crises de raiva, vazio crônico e comportamentos autolesivos reais.
Para memorizar
- –Medo de abandono + relações instáveis + automutilação + vazio crônico = Borderline
- –Transtorno do Grupo B (dramáticos, emotivos, imprevisíveis)
- –Mecanismo de defesa predominante: cisão (tudo ou nada)
- –Primeira linha de tratamento: psicoterapia (destaque para DBT)
- –Evitar benzodiazepínicos pelo risco de desinibição motora e impulsividade
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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