O que decide a resposta

O comando pede o fármaco que "NÃO deve ser utilizada na profilaxia da infecção urinária em criança". O ácido nalidíxico é uma quinolona de primeira geração formalmente contraindicada para profilaxia prolongada de ITU devido à rápida emergência de resistência bacteriana e risco de toxicidade musculoesquelética e neurológica.

Raciocínio clínico

A quimioprofilaxia da infecção do trato urinário (ITU) em pediatria visa manter a urina estéril durante a noite, utilizando cerca de 1/4 a 1/3 da dose terapêutica em tomada única noturna, com fármacos que concentrem bem no trato urinário e não alterem drasticamente a flora intestinal.

As opções consagradas variam conforme a faixa etária da criança:

• –Nitrofurantoína: excelente opção para maiores de 1 a 3 meses, pois alcança altas concentrações urinárias sem gerar resistência cruzada significativa.
• –Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP): amplamente utilizado em crianças a partir de 2 meses de vida.
• –Cefalosporinas de primeira geração (cefalexina, cefadroxil): reservadas principalmente para lactentes jovens (menores de 2 meses), nos quais a nitrofurantoína e o SMX-TMP são contraindicados.

O ácido nalidíxico, por outro lado, sofre rápida seleção de mutantes resistentes quando utilizado em doses baixas ou contínuas, além de carregar risco de hipertensão intracraniana benigna (pseudotumor cerebral) e toxicidade sobre a cartilagem de crescimento em crianças. Por isso, não tem papel na profilaxia.

Por que acontece

O ácido nalidíxico inibe a DNA girase bacteriana, mas bactérias como a Escherichia coli desenvolvem resistência em passo único através de mutações cromossômicas pontuais. Sob regime de subdose diária (profilaxia), a resistência instala-se em questão de dias, anulando o efeito protetor do fármaco.

Conduta

A quimioprofilaxia antimicrobiana contínua tem indicações selecionadas, como refluxo vesicoureteral de alto grau (graus IV e V) e pielonefrite de repetição aguardando investigação de imagem, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2022).

O esquema recomendado divide-se por idade:

• –Menores de 2 meses: cefalexina (10 mg/kg/dia) ou amoxicilina (10-15 mg/kg/dia), tomadas à noite.
• –Maiores de 2 meses: nitrofurantoína (1-2 mg/kg/dia) ou sulfametoxazol-trimetoprima (1-2 mg/kg/dia da fração trimetoprima), em dose única ao deitar. O cefadroxil (15 mg/kg/dia) atua como alternativa.

Não utilizar quinolonas (como ácido nalidíxico ou ciprofloxacino) como profiláticos de rotina em pediatria, reservando esses agentes apenas para tratamentos dirigidos por antibiograma em infecções multirresistentes.

Como isso cai nas provas

Contraindicação por faixa etária: a nitrofurantoína e o SMX-TMP são os antimicrobianos mais lembrados em prova, mas são contraindicados em recém-nascidos e lactentes abaixo de 2 meses (risco de anemia hemolítica por imaturidade da G6PD na nitrofurantoína e de kernicterus por deslocamento da bilirrubina pelo SMX-TMP). Abaixo de 2 meses, a escolha recai sobre cefalosporina de 1ª geração ou amoxicilina.

Dose profilática versus terapêutica: a quimioprofilaxia utiliza 1/4 a 1/3 da dose plena diária, em dose única noturna (para atuar na urina estagnada da bexiga durante o sono), diferentemente do tratamento agudo fracionado ao longo do dia.