O que decide a resposta

"A pronta busca pelo recurso, por parte do responsável, é postura sugestiva de violência física domiciliar." A afirmação inverte a lógica do atendimento: o sinal de alerta para maus-tratos é a demora injustificada na procura por assistência médica, e não a busca imediata, que é o comportamento esperado nos acidentes domésticos. Com o item III falso e os itens I e II verdadeiros, a resposta é a letra B.

Raciocínio clínico

Crianças que engatinham e andam caem para a frente e colidem com obstáculos baixos. Por isso, lesões acidentais concentram-se sobre proeminências ósseas, na face anterior do corpo e nas superfícies extensoras (testa, queixo, joelhos e canelas). O item I traduz com precisão esse padrão não intencional.

Por outro lado, hematomas e fraturas decorrentes de agressão física afetam preferencialmente áreas protegidas e tecidos moles (bochechas, pescoço, orelhas, tronco, genitália, nádegas e face flexora dos membros). Além disso, padrões geométricos, bilaterais, simétricos (como queimaduras de imersão em luva ou bota, marcas de dedos de contenção em ambos os braços) e lesões em múltiplos estágios de evolução ou múltiplos segmentos corporais acendem o alerta de agressão intencional, validando o item II.

No item III, o comportamento dos cuidadores é uma das variáveis mais informativas da anamnese: na violência física, é frequente o atraso no socorro (muitas vezes de dias, na tentativa de ocultar as marcas), a discrepância entre o mecanismo relatado e a gravidade da lesão, e a falta de preocupação ou irritação com a equipe. A procura rápida e aflita pelo serviço de saúde fala a favor de evento acidental.

Por que acontece

A biomecânica da queda acidental projeta o corpo da criança contra o solo dissipando o impacto nos pontos de contato anteriores e proeminências ósseas.

Na agressão física, as forças resultam de contenção vigorosa, torção, espancamento ou instrumentos, gerando marcas simétricas, lesões circunferencialmente distribuídas ou traumas em tecidos moles profundos que não entram em contato direto com o chão em quedas corriqueiras.

Conduta

Diante da suspeita de maus-tratos físicos, a conduta médica baseia-se nas recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA, Artigo 13). A notificação ao Conselho Tutelar (e preenchimento da Ficha de Notificação Compulsória do Sinan) é obrigatória e deve ser feita perante a mera suspeita clínica, dispensando prova cabal ou confirmação policial prévia.

Se houver risco iminente de novo trauma ou se o ambiente domiciliar não oferecer segurança, a indicação imediata é a internação hospitalar de proteção, mesmo sem indicação estritamente clínica para o leito, com acionamento do serviço social hospitalar e da rede de proteção. Não se deve confrontar os pais de maneira acusatória nem dar alta com promessa de retorno ambulatorial enquanto a rede de proteção não estiver formalmente acionada.

Como isso cai nas provas

• –Prevenção de acidentes e queda acidental: confunde-se com agressão intencional pelo fato de ambos gerarem equimoses e fraturas. O que separa é a topografia e a compatibilidade com o desenvolvimento motor — lesões em crânio/tronco em lactentes sem marcha autônoma ("quem não anda não se lesiona") indicam alta probabilidade de abuso.
• –Mancha mongólica (melanocitose dérmica congênita): confunde-se com equimoses por espancamento em região glútea e lombossacra. O que separa é a ausência de dor local, a tonalidade azul-acinzentada uniforme e a permanência inalterada ao longo de semanas ou meses, sem transição cromática de hematoma (vermelho-arroxeado para esverdeado e amarelado).