Paciente, de 36 anos, consulta em ambulatório, referindo um quadro de muita dor em região lombo-sacra que a tem impedido de realizar diversas atividades habituais, diminuindo, assim, de forma importante , sua qualidade de vida. No decorrer da consulta, paciente conta que tem se sentido extremamente triste, sensível, com episódios de choro, intercalados por episódios de raiva intensa. Conta, ainda, que tem lhe ocorrido a ideia de tirar a própria vida. Relata que tudo iniciou quando, há cerca de um mês, foi prescrita, em outro serviço, uma medicação para o seu quadro de dor. Assinalar a medicação, entre as descritas abaixo, relacionada ao presente quadro:
O paracetamol não induz alterações neuropsiquiátricas ou labilidade afetiva, limitando-se seus riscos a reações alérgicas e hepatotoxicidade dose-dependente.
A dexametasona é um corticoide de alta potência amplamente associado a manifestações neuropsiquiátricas adversas, incluindo episódios mistos de humor, depressão e ideação suicida.
O diazepam é um ansiolítico e miorrelaxante que causa sonolência, ataxia e risco de dependência química, mas não é a causa de depressão grave com ideação suicida após prescrição analgésica.
O ácido acetilsalicílico é um anti-inflamatório não esteroidal associado a complicações gastrointestinais e sangramentos, não exercendo toxicidade sobre o humor ou comportamento.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Corticosteroides e Hormônios Suprarrenais
O que decide a resposta
"Tem se sentido extremamente triste, sensível, com episódios de choro, intercalados por episódios de raiva intensa. Conta, ainda, que tem lhe ocorrido a ideia de tirar a própria vida."
O desenvolvimento agudo de labilidade afetiva grave com ideação suicida após o início recente de tratamento para lombalgia aponta diretamente para os efeitos neuropsiquiátricos dos glicocorticoides sistêmicos, representados aqui pela dexametasona.
Raciocínio clínico
A chave deste caso está na correlação temporal: paciente sem histórico psiquiátrico prévio relatado que abre quadro grave de humor cerca de um mês após iniciar uma medicação analgésica.
No diagnóstico diferencial farmacológico:
- –Paracetamol é um analgésico de ação central sem toxicidade psiquiátrica descrita em doses terapêuticas; seu risco reside na hepatotoxicidade por sobredose.
- –Ácido acetilsalicílico (AAS) provoca toxicidade gastrointestinal, disfunção plaquetária e, em intoxicações, zumbido e distúrbios ácido-base, sem induzir episódios de humor ou ideação suicida.
- –Diazepam é um benzodiazepínico que causa sedação, rebaixamento do sensório e dependência; reações paradoxais (como agressividade) são raras e restritas a faixas etárias extremas, não explicando o quadro depressivo com oscilações intensas de humor.
A dexametasona, por sua vez, é frequentemente prescrita em serviços de urgência para lombociatalgias e dores musculoesqueléticas agudas. O uso sistêmico de corticoides está associado a distúrbios psiquiátricos em até 6% a 10% dos usuários, englobando mania, psicose, depressão profunda e risco aumentado de suicídio.
Por que acontece
Os glicocorticoides atravessam facilmente a barreira hematoencefálica e se ligam a receptores no hipocampo, amígdala e córtex pré-frontal.
O excesso exógeno causa desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, reduz a síntese de fatores neurotróficos (como o BDNF) e interfere na neurotransmissão monoaminérgica e glutamatérgica, deflagrando sintomas afetivos e comportamentais agudos.
Conduta
A primeira medida é o planejamento da retirada gradual da dexametasona (desmame), já que nosso paciente a utiliza há cerca de um mês e uma interrupção abrupta pode desencadear insuficiência adrenal secundária.
Simultaneamente, é mandatória a avaliação imediata de risco de suicídio e suporte psiquiátrico. Havendo sintomas psicóticos ou hipomaníacos/mistos proeminentes, a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) orienta o uso temporário de antipsicóticos atípicos (como quetiapina ou olanzapina); antidepressivos devem ser usados com cautela pelo risco de viragem maníaca.
Não se deve prescrever corticoides de forma prolongada ou rotineira para dor lombar mecânica inespecífica, intervenção sem benefício comprovado em longo prazo e repleta de toxicidade sistêmica.
Como isso cai nas provas
Transtorno psiquiátrico induzido por corticoide costuma se confundir com dois cenários:
- –Depressão maior primária: a separação é feita pela ausência de pródromos e pela introdução obrigatória de um fármaco nas semanas que antecedem o quadro.
- –Síndrome de abstinência de benzodiazepínicos: a retirada do diazepam produz ansiedade rebote, tremores e insônia, enquanto o corticoide desencadeia os sintomas neuropsiquiátricos durante o uso ativo da droga.
Para memorizar
- –Corticoides causam euforia, mania, depressão grave, psicose e ideação suicida
- –Sintomas psiquiátricos costumam surgir nas primeiras semanas de uso
- –Tempo de uso de 1 mês exige desmame para evitar crise adrenal
- –Paracetamol, AAS e diazepam não provocam quadros afetivos floridos dessa natureza
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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