O que decide a resposta

A indicação é selada pelo "baixo ganho de peso" somado a "diarreia com muco e sangue, distensão abdominal, irritabilidade" e dermatite atópica. O comprometimento pôndero-estatural com múltiplos sintomas gastrointestinais e sistêmicos classifica a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) na sua forma grave, cenário em que a primeira escolha é a fórmula de aminoácidos.

Raciocínio clínico

A APLV não mediada por IgE compreende um espectro clínico amplo. No extremo mais brando está a proctocolite alérgica, na qual o lactente apresenta rajas de muco e sangue vivo nas fezes, mas mantém excelente estado geral e curva de crescimento preservada. Para esse lactente estável que não está em aleitamento materno exclusivo, a primeira linha de tratamento é a fórmula extensamente hidrolisada (FEH).

Quando surgem sintomas de má absorção, como distensão abdominal, irritabilidade contínua, diarreia persistente e, crucialmente, déficit de crescimento ou baixo ganho ponderal (caracterizando enteropatia alérgica), o quadro migra para a categoria de APLV grave.

Nesses casos mais graves, cerca de 10% dos lactentes mantêm inflamação e falha terapêutica se expostos aos pequenos fragmentos peptídicos residuais presentes na FEH. Por isso, a diretriz estabelece a indicação direta de fórmula de aminoácidos livres, visando cessar de imediato o estímulo imunológico e resgatar o ganho de peso.

Por que acontece

A reação não mediada por IgE promove recrutamento de linfócitos T para a mucosa do intestino delgado, levando a inflamação transmural, infiltrado eosinofílico e atrofia vilositária parcial.

Essa perda de arquitetura intestinal reduz a área de contato dos enterócitos e a produção enzimática, provocando síndrome disabsortiva e perda proteica que culminam no déficit pôndero-estatural.

Conduta

Início imediato de fórmula infantil à base de aminoácidos livres por via enteral, associada à reavaliação da curva de crescimento e dos sintomas clínicos em 2 a 4 semanas, conforme o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (ASBAI/SBP 2018) e o guia de APLV da ESPGHAN 2023.

A fórmula de soja é formalmente contraindicada para menores de 6 meses de vida, devido ao risco de alta absorção de fitatos e fitoestrógenos (isoflavonas), além de apresentar reatividade cruzada de 14% a 50% em formas não mediadas por IgE com acometimento intestinal. As fórmulas parcialmente hidrolisadas mantêm peptídeos grandes e são contraindicadas no tratamento da APLV estabelecida.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as alternativas gira em torno da gravidade do quadro e da idade:

• –Proctocolite alérgica isolada: lactente com sangramento retal, ativo e com peso preservado responde à fórmula extensamente hidrolisada; já o lactente com sangramento associado a parada de crescimento, anemia ou hipoalbuminemia exige fórmula de aminoácidos.
• –Fórmulas de soja: a contraindicação absoluta abaixo dos 6 meses de idade elimina essa alternativa de pronto em lactentes jovens.
• –Fórmulas parcialmente hidrolisadas: servem exclusivamente para prevenção em lactentes assintomáticos com história familiar de atopias, nunca para o tratamento da alergia já instalada.