O que decide a resposta

O MEEM é ferramenta de rastreamento cognitivo e seguimento evolutivo, nunca de diagnóstico definitivo de demência. O item I acerta ao reconhecer o valor do teste para documentação basal e monitoramento seriado, enquanto o item II erra ao tomá-lo como exame diagnóstico e o item III ignora seu acentuado viés de escolaridade.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de demência (transtorno neurocognitivo maior) é essencialmente clínico e exige o binômio: declínio cognitivo documentado somado à perda de independência funcional nas atividades instrumentais ou básicas de vida diária. Uma pontuação rebaixada no MEEM levanta suspeita e orienta a investigação, mas não fecha diagnóstico etiológico nem diferencia com precisão o comprometimento cognitivo leve da demência inicial.

Além disso, o MEEM sofre forte interferência da escolarização formal. Indivíduos analfabetos perdem pontos por inabilidade de execução nos itens de cálculo (subtrações seriadas de 7), leitura ("feche os olhos"), escrita de frase completa e praxia construcional (cópia dos dois pentágonos intersectados). Embora existam pontos de corte adaptados para analfabetos no Brasil, o MEEM passa longe de ser o teste com melhor sensibilidade e especificidade para essa população.

No diagnóstico diferencial da disfunção cognitiva no idoso, duas entidades vizinhas demandam atenção: o delirium, marcado pelo início agudo, curso flutuante e déficit predominante da atenção; e o transtorno depressivo maior (pseudodemência depressiva), no qual a lentificação psicomotora e o desinteresse geram baixo desempenho nos testes, mas sem a deterioração cortical progressiva observada nas demências neurodegenerativas.

Por que acontece

O MEEM depende da integridade de funções corticais adquiridas por instrução pedagógica, como aritmética formal, ortografia e transposição visual-motora complexa. Em pessoas não alfabetizadas, a pontuação baixa decorre da falta de treino prévio dessas tarefas específicas, gerando elevadas taxas de falsos-positivos sem que haja patologia neurodegenerativa subjacente.

Conduta

A avaliação cognitiva e funcional segue as diretrizes da Academia Brasileira de Neurologia (ABN 2022). O rastreamento ambulatorial utiliza o MEEM para seguimento evolutivo ou o MoCA (Montreal Cognitive Assessment), preferível quando há queixa de declínio muito precoce ou em indivíduos com maior escolaridade, pela maior sensibilidade para comprometimento cognitivo leve. Para analfabetos, priorizam-se escalas funcionais (como o Questionário de Pfeffer) ou testes breves com menor carga verbal/escrita (como o Mini-Cog e o Teste de Memória de Figuras).

Feita a suspeita, a propedêutica mínima obrigatória para afastar causas potencialmente reversíveis inclui: hemograma, creatinina, eletrólitos, TSH, dosagem de vitamina B12 e sorologia para sífilis (VDRL), além de exame de neuroimagem estrutural (tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio) para afastar lesões expansivas, hidrocefalia de pressão normal e doença cerebrovascular associada.

Não se deve iniciar inibidores da acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina ou galantamina) baseando-se apenas na pontuação do MEEM, sob risco de iatrogenia em pacientes que possuem apenas baixa escolaridade ou quadro de delirium/depressão não diagnosticado.

Como isso cai nas provas

• –Delirium: a apresentação com desorientação e pontuação baixa no MEEM mimetiza demência, mas o que separa as entidades é o início agudo e o curso flutuante com alteração do nível de atenção no delirium, frente à evolução insidiosa e crônica da demência.
• –Comprometimento Cognitivo Leve (CCL): cursa com alteração em testes mais sensíveis como o MoCA, mas difere da demência pela preservação da funcionalidade global, mantendo as atividades instrumentais de vida diária intactas ou com independência compensada.
• –Pseudodemência depressiva: o idoso apresenta déficit nos testes breves, mas o que separa é a presença de sintomas afetivos prévios, postura de desistência ("não sei responder") e recuperação dos escores após tratamento antidepressivo adequado.