O que decide a resposta

A aplicação de PEEP na SDRA tem o objetivo triplo de aumentar a capacidade residual funcional (CRF), recrutar alvéolos colapsados e prevenir o atelectrauma (lesão por abertura e fechamento cíclico dos alvéolos). Como os três itens descrevem exatamente essas ações fisiológicas e protetoras, a resposta é que todos estão corretos.

Raciocínio clínico

Na SDRA, o edema alveolar não cardiogênico e a perda de surfactante levam ao colapso de unidades alveolares dependentes da gravidade, gerando áreas de shunt intrapulmonar e perda expressiva de volume pulmonar ao final da expiração.

Analisando as afirmações:

O item I está correto porque a PEEP impede o esvaziamento alveolar total ao fim da expiração, mantendo os alvéolos abertos e elevando a capacidade residual funcional (CRF). Isso reduz o shunt e otimiza as trocas gasosas, melhorando diretamente a oxigenação arterial (PaO₂).

O item II está correto porque a pressão positiva sustentada vence a pressão crítica de abertura de unidades pulmonares previamente colapsadas (desarejadas), promovendo o recrutamento alveolar e redistribuindo a aeração para zonas dependentes.

O item III está correto porque, ao manter os alvéolos recrutados abertos durante todo o ciclo ventilatório, a PEEP evita o estresse mecânico de cisalhamento causado pelo colapso e reabertura repetidos a cada incursão (fenômeno conhecido como atelectrauma), um dos pilares da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI).

Portanto, I, II e III são verdadeiros.

Por que acontece

O pulmão com SDRA comporta-se funcionalmente como um "pulmão de bebê" (baby lung), com volume aerado drasticamente reduzido.

A PEEP atua como uma escora pneumática: impede o fechamento expiratório das unidades instáveis, desloca o ponto de repouso respiratório para uma faixa de melhor complacência e homogeneíza a distribuição das tensões de estiramento alveolar, atenuando a liberação de mediadores inflamatórios pulmonares e sistêmicos (biotrauma).

Conduta

A ventilação protetora na SDRA segue as recomendações das Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica e consensos internacionais (ARDSNet e ESICM): volume corrente baixo de 4 a 6 mL/kg de peso predito, pressão de platô ≤ 30 cmH₂O e pressão de distensão (driving pressure) ≤ 15 cmH₂O.

A PEEP deve ser titulada individualmente, seja por tabelas PEEP/FiO₂ (estratégia clássica do ARDSNet) ou pela busca da melhor complacência estática do sistema respiratório decremental.

Evite a hiperdistensão pulmonar por PEEP excessiva, pois pressões além do limite seguro causam aumento do espaço morto, queda do débito cardíaco por redução do retorno venoso e risco de barotrauma (pneumotórax).

Como isso cai nas provas

• –Atelectrauma vs. Volutrauma/Barotrauma: atelectrauma decorre de PEEP insuficiente (lesão por colapso e reabertura cíclica); volutrauma decorre de volume corrente excessivo e barotrauma de pressões inspiratórias elevadas (platô > 30 cmH₂O).
• –PEEP ideal vs. PEEP excessiva: a PEEP melhora a oxigenação recrutando alvéolos, mas PEEP excessiva comprime os capilares alveolares, gera efeito de espaço morto (zona 1 de West) e causa hipotensão por restrição do enchimento ventricular direito.
• –Ventilação protetora na SDRA vs. DPOC: na SDRA a prioridade é volume corrente baixo (4-6 mL/kg predito) e PEEP moderada a alta para combater colapso; na crise de DPOC/asma a prioridade é tempo expiratório longo e PEEP baixa para evitar auto-PEEP e aprisionamento aéreo.