Sobre as complicações no infarto agudo do miocárdio, analisar os itens abaixo: I. Ritmo idioventricular acelerado (60 a 100 batidas por minuto) com frequência ocorre nas primeiras 12 horas e não é um fator de risco para arritmias ventriculares mais graves. II. Ruptura de músculo papilar com insuficiência mitral aguda severa é uma complicação mecânica que apresenta boa resposta ao tratamento clínico, recuperando a função valvar sem necessidade de cirurgia, na maioria dos casos. III. A fibrilação ventricular é mais frequente nas primeiras horas do infarto, com redução da incidência para 6% dos casos na fase tardia do infarto.
O item I é a única afirmativa verdadeira: o RIVA tem frequência entre 60 e 100 bpm, manifesta-se nas primeiras 12 horas e possui curso benigno, sem demandar tratamento farmacológico específico.
O item II erra ao afirmar que a ruptura do músculo papilar melhora apenas com tratamento clínico, quando na verdade consiste em complicação mecânica catastrófica com indicação cirúrgica mandatória.
O item III erra na taxa epidemiológica: a FV primária concentra-se nas primeiras horas do infarto e sua frequência na fase tardia (> 48 horas) cai para patamares muito menores, em torno de 1% a 2%.
Tanto o item II quanto o item III contêm erros conceituais relativos à gravidade da insuficiência mitral mecânica e à epidemiologia tardia da fibrilação ventricular.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › IAM com Supra de ST
O que decide a resposta
"Ritmo idioventricular acelerado (60 a 100 batidas por minuto) com frequência ocorre nas primeiras 12 horas e não é um fator de risco para arritmias ventriculares mais graves." A afirmação descreve com precisão o comportamento do RIVA, arritmia benigna e autolimitada associada à reperfusão miocárdica, que dispensa antiarrítmicos.
Em contrapartida, afirmar que a ruptura de músculo papilar "recupera a função valvar sem necessidade de cirurgia" contraria a evolução natural dessa complicação mecânica, que é uma emergência cirúrgica de alta letalidade.
Raciocínio clínico
O item I está correto: o ritmo idioventricular acelerado (RIVA) exibe complexos QRS largos com frequência cardíaca entre 60 e 100 bpm, superando a frequência intrínseca do ventrículo (20-40 bpm), mas abaixo do limiar de taquicardia ventricular (> 100 bpm). É frequente nas primeiras horas de recanalização, bem tolerado hemodinamicamente e não prediz desfechos arrítmicos adversos.
O item II está incorreto: a ruptura do músculo papilar decorre de necrose isquêmica (predominantemente do músculo posteromedial, suprido unicamente pela descendente posterior) e gera insuficiência mitral aguda grave. Esse quadro precipita edema agudo de pulmão e choque cardiogênico. O manejo medicamentoso e o suporte mecânico servem apenas como ponte para a cirurgia de emergência; sem intervenção operatória, a mortalidade hospitalar ultrapassa 70% a 80%.
O item III está incorreto: a fibrilação ventricular (FV) primária ocorre tipicamente nas fases hiperagudas da isquemia, com pico nas primeiras 4 a 12 horas. Na fase tardia (> 48 horas), a incidência de FV cai acentuadamente para cerca de 1% a 2%, e não 6%. A taxa de 6% corresponde à incidência global acumulada da arritmia na fase precoce do infarto.
Por que acontece
O RIVA decorre de automatismo anormal acentuado nas fibras de Purkinje ou miocárdio ventricular despolarizado pela isquemia e reoxigenado pelo restabelecimento do fluxo. Ele assume o comando enquanto a frequência sinusal for discretamente inferior, cedendo espaço espontaneamente assim que o automatismo sinusal acelera.
Conduta
No RIVA: manter conduta expectante e vigilância em monitorização contínua, sem administrar antiarrítmicos como amiodarona ou lidocaína, conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do IAM com Supradesnível do Segmento ST (2020).
Na ruptura de músculo papilar: promover alívio de pós-carga e estabilização volêmica rápida (nitroprussiato de sódio se a pressão permitir, intubação orotraqueal e implante de balão intra-aórtico), encaminhando o paciente imediatamente para troca valvar mitral cirúrgica. Não retardar a indicação cirúrgica aguardando estabilização clínica definitiva.
Como isso cai nas provas
Ruptura de músculo papilar se confunde com ruptura de septo interventricular (CIV pós-IAM): ambas produzem choque cardiogênico súbito e sopro holossistólico novo entre o 2º e o 7º dia pós-evento. A diferenciação reside na irradiação do sopro para a axila na ruptura papilar e na presença de frêmito com salto oximétrico no ventrículo direito (aumento da saturação de oxigênio de AD para VD) na CIV.
RIVA se confunde com taquicardia ventricular monomórfica: a frequência ventricular define a conduta. A taquicardia ventricular atinge frequência `> 100 bpm` (frequentemente `> 140 bpm`), cursa com deterioração clínica e exige amiodarona ou cardioversão elétrica, enquanto o RIVA mantém FC entre `60 e 100 bpm`, é assintomático e requer apenas observação.
Para memorizar
- –RIVA: FC 60-100 bpm, arritmia de reperfusão, benigna, conduta expectante
- –Ruptura de músculo papilar: sopro sistólico em ápice + EAP súbito + indicação cirúrgica de emergência
- –Músculo posteromedial é o mais vulnerável (vascularização única pela ACD/CDP)
- –Fibrilação ventricular primária predomina nas primeiras 48h; tardia é rara (1-2%)
- –CIV pós-infarto apresenta sopro em borda esternal esquerda e salto de oxigênio em VD
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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