Durante seu plantão, você é chamado pela enfermagem, pois um paciente, que está em atendimento para avaliação de uma ferida no pé, fica agitado e se dirige à lixeira para urinar. Além disso, acha que o seu estetoscópio é uma cobra. Na triagem, o paciente informou que era alcoolista, mas não bebia álcool há três dias. O paciente inicia com tremores, sudorese intensa, hipertensão e taquicardia. Está irritado e com leve desorientação alopsíquica. Assinalar a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável:
Na alucinose alcoólica (transtorno psicótico), o sensório permanece lúcido e o paciente mantém-se orientado, sem os sinais marcantes de disautonomia que caracterizam o quadro atual.
A combinação de privação alcoólica há 72 horas, desorientação alopsíquica, alucinações/ilusões e intensa hiperatividade autonômica (taquicardia, tremores, sudorese) define o delirium tremens.
A intoxicação requer ingestão alcoólica prévia imediata, incompatível com a história de 3 dias de abstinência completa.
Psicose atípica é um diagnóstico psiquiátrico primário de exclusão, sendo incorreto atribuí-lo na vigência de uma causa orgânica e metabólica evidente por abstinência de substância.
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Comentário
Clínica Médica › Abuso de Álcool, Tabaco e Outras Substâncias › Álcool: Abuso e Abstinência
O que decide a resposta
"Não bebia álcool há três dias" somado a "tremores, sudorese intensa, hipertensão e taquicardia" com "leve desorientação alopsíquica". O intervalo de 48 a 72-96 horas sem ingerir álcool associado à tempestade autonômica e rebaixamento/desorientação mental fecha o diagnóstico de delirium tremens.
Raciocínio clínico
O quadro reúne os três componentes da abstinência alcoólica grave: desorientação têmporo-espacial, instabilidade autonômica adrenérgica (sudorese, hipertensão e taquicardia) e alterações sensoperceptivas (ilusão visual ao enxergar o estetoscópio como cobra).
No diagnóstico diferencial:
- –Transtorno psicótico induzido por álcool (alucinose alcoólica): cursa com alucinações (frequentemente auditivas), porém com sensório preservado (o paciente permanece orientado) e sem disautonomia importante.
- –Intoxicação alcoólica: exige consumo agudo recente, enquanto nosso paciente está sem beber há 72 horas.
- –Encefalopatia de Wernicke: cursa com ataxia de marcha, nistagmo/oftalmoplegia e confusão mental por carência de tiamina, sem a hiperatividade adrenérgica florida vista aqui.
Por que acontece
O álcool potencializa cronicamente a inibição GABAérgica e bloqueia os receptores excitatórios NMDA (glutamato). Com a interrupção abrupta, perde-se a inibição e ocorre uma tempestade excitatória de rebote por hiperativação glutamatérgica e autonômica simpática.
Conduta
O tratamento imediato exige benzodiazepínicos como esteio terapêutico: diazepam 10 a 20 mg VO ou EV a cada 1 a 2 horas (ou lorazepam 2 a 4 mg se houver hepatopatia grave ou insuficiência hepática), titulando a dose pelo escore CIWA-Ar até sedação leve.
Associar tiamina (100 a 500 mg EV/IM) administrada antes ou junto de qualquer solução com glicose, prevenindo o desencadeamento da encefalopatia de Wernicke.
Não usar neurolépticos (como haloperidol) em monoterapia: eles reduzem o limiar convulsivo, não tratam o mecanismo subjacente da síndrome de abstinência e aumentam a mortalidade.
Como isso cai nas provas
- –Alucinose alcoólica: alucinações nítidas com nível de consciência e orientação preservados e sem desautonomia; no delirium tremens, há desorientação/confusão mental e hiperatividade autonômica marcante.
- –Abstinência leve/moderada não complicada: tremores e ansiedade nas primeiras 6 a 36 horas; o delirium tremens surge tipicamente mais tarde, na janela de 48 a 96 horas após a última dose.
- –Encefalopatia de Wernicke: tríade de oftalmoplegia/nistagmo, ataxia e confusão mental sem disautonomia exuberante; revertida especificamente por tiamina parenteral.
Para memorizar
- –Janela de 48 a 96 h pós-interrupção do álcool + confusão mental + instabilidade autonômica = Delirium tremens
- –Alucinose alcoólica: sensório lúcido e orientado (sem delirium)
- –Droga de escolha: benzodiazepínicos (diazepam ou lorazepam na cirrose/insuficiência hepática)
- –Tiamina SEMPRE antes da glicose venosa (profilaxia de Wernicke)
- –Antipsicóticos isolados são contraindicados (reduzem limiar convulsivo)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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