O que decide a resposta

"Diz que se sente 'um peso para os familiares' [...] Tais sintomas estão presentes há mais de duas semanas." A presença de ideação de desvalia e culpa no contexto de um episódio depressivo impõe a investigação ativa de ideação e risco suicida, derrubando o mito de que perguntar sobre o tema induz o paciente ao ato.

Raciocínio clínico

O quadro preenche critérios diagnósticos do DSM-5 para Transtorno Depressivo Maior: humor deprimido, anedonia ("nem sente prazer em realizar atividades que antes gostava"), insônia terminal (despertar matinal precoce), fadiga, hiporexia, déficit de concentração e sentimento de inutilidade/peso, tudo isso com duração superior a duas semanas e causando prejuízo funcional.

Diante do sofrimento psíquico e do sentimento de sobrecarga aos outros, a avaliação de segurança é prioritária e mandatória. Investigar pensamentos de morte e ideação suicida não "planta a ideia" na cabeça do paciente; ao contrário, valida a dor, alivia a sensação de isolamento e define se o tratamento será ambulatorial ou em ambiente protegido.

A internação compulsória é medida de exceção, reservada a situações de risco iminente de auto ou heteroagressão sem concordância do paciente e formalizada por determinação judicial — não se pula direto para a internação sem antes avaliar o risco e esgotar as vias voluntárias.

Por que acontece

O episódio depressivo cursa com distorções cognitivas de desesperança, desamparo e inutilidade, frequentemente geradas pela hipofunção de vias monoaminérgicas e hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. O paciente passa a enxergar a própria existência como um encargo para a família, transformando o suicídio em uma falsa via de "alívio" para si e para os seus.

Conduta

Abordagem direta e empática do risco de suicídio durante a consulta, graduando ideação (passiva vs. ativa), planejamento, intenção e letalidade, alinhada às recomendações do Ministério da Saúde (2022) e da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

Confirmado o episódio depressivo sem risco iminente de suicídio, inicia-se tratamento farmacológico ambulatorial com inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) em dose inicial padrão (por exemplo, fluoxetina 20 mg/dia pela manhã, e não 40 mg de saída) associado à psicoterapia cognitivo-comportamental.

Não solicitar exames de imagem cerebral ou endoscopia de rotina para transtornos de humor sem sinais focais neurológicos, perda ponderal inexplicada ou sintomas de alarme orgânico.

Como isso cai nas provas

A abordagem do paciente deprimido costuma se confundir com outras entidades e dilemas ético-legais:

• –Transtornos de Ansiedade e Relacionados: a ansiedade generalizada pode cursar com fadiga e insônia, mas a insônia costuma ser inicial (dificuldade para adormecer), sem o despertar precoce e a anedonia marcantes da depressão.
• –Demência (Pseudodemência Depressiva): em idosos, o déficit cognitivo da depressão tem início abrupto e queixa enfática do paciente ("não sei"), enquanto na demência o início é insidioso e o paciente costuma minimizar as falhas.
• –Internação Involuntária vs. Compulsória: a involuntária é a pedido de terceiros (como familiares) com laudo médico comunicada ao Ministério Público; a compulsória decorre estritamente de ordem judicial.