O que decide a resposta

"Angina, na presença de sintomas de insuficiência cardíaca congestiva, é indicação de cineangiocoronariografia." A combinação de dor isquêmica com disfunção ventricular ou insuficiência cardíaca classifica o paciente na categoria de alto risco cardiovascular, justificando a estratégia invasiva direta com cineangiocoronariografia sem necessidade de testes não invasivos prévios.

Raciocínio clínico

Na abordagem da doença coronariana crônica, a presença de angina associada a sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva muda o patamar de risco. Esse achado sugere isquemia extensa em curso, atordoamento ou miocárdio hibernante, com grande território sob risco isquêmico.

O restante das alternativas comete erros conceituais rotineiros:

• –Os nitratos são excelentes antianginosos, mas atuam no alívio de sintomas e melhora da capacidade de esforço, sem impacto comprovado na redução de mortalidade. Quem reduz mortalidade e desfechos cardiovasculares duros na angina crônica são antiagregantes plaquetários (AAS) e estatinas.
• –A revascularização miocárdica (cirúrgica ou percutânea) não é obrigatória para ganho de sobrevida em todos os pacientes com angina estável; a terapia medicamentosa otimizada isolada é segura e não inferior a longo prazo na maioria dos casos com anatomia não crítica.
• –Um paciente com coronariopatia estabelecida associada a dislipidemia e diabetes entra em categoria de risco cardiovascular muito alto, na qual o alvo de LDL-c é < 50 mg/dl, longe da meta de 130 mg/dl.

Por que acontece

A disfunção sistólica ventricular esquerda na presença de angina sinaliza que uma grande massa muscular está sofrendo hipoperfusão ou perda contrátil induzida por isquemia crítica. Nesses pacientes, a identificação rápida de anatomia coronariana desfavorável (como lesão de tronco de coronária esquerda ou doença trivascular com acometimento de artéria descendente anterior) viabiliza a revascularização, que restaura a contratilidade e previne arritmias fatais e falência miocárdica.

Conduta

A estratificação anatômica com cineangiocoronariografia é a via indicada para pacientes com angina e disfunção ventricular ou sintomas de insuficiência cardíaca, de acordo com a Diretriz de Doença Coronariana Crônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

A terapia médica deve ser iniciada de imediato com AAS 100 mg/dia por via oral, atorvastatina 40-80 mg/dia (ou rosuvastatina 20-40 mg/dia) visando LDL-c < 50 mg/dl, além de bloqueio neuro-humoral com betabloqueadores (como succinato de metoprolol ou carvedilol) e IECA (ou BRA), fundamentais no contexto de insuficiência cardíaca associada.

Não retardar a investigação invasiva com testes provocativos de esforço ambulatoriais (como esteira ou cintilografia) quando já existem estigmas clínicos claros de disfunção ventricular ou falência cardíaca, pois o risco do exame provocativo supera seu valor diagnóstico nessa situação.

Como isso cai nas provas

• –Fármacos prognósticos versus sintomáticos na angina estável: AAS e estatina reduzem eventos e mortalidade; nitratos e bloqueadores de canais de cálcio di-hidropiridínicos atuam exclusivamente no alívio de sintomas e qualidade de vida.
• –Estratificação não invasiva versus invasiva: pacientes de baixo a moderado risco passam por testes funcionais (ergometria, cintilografia, ecocardiograma sob estresse) ou angiotomografia de coronárias; pacientes com angina e insuficiência cardíaca, angina refratária a fármacos ou choque cardiogênico vão direto ao cateterismo cardíaco.
• –Terapia clínica versus revascularização coronariana na angina estável: grandes ensaios clínicos demonstraram que a revascularização não reduz infarto ou morte cardiovascular de rotina em pacientes com angina estável tratada com medicação otimizada, salvo na presença de lesão de tronco de coronária esquerda ou disfunção ventricular importante.