O que decide a resposta

"Pós-ictal prolongado." A falha em recuperar o nível de consciência basal após uma crise convulsiva sugere lesão neurológica estrutural aguda subjacente (como hemorragia intracraniana, edema cerebral ou hidrocefalia) ou estado de mal epiléptico não convulsivo, justificando a tomografia de crânio imediata na sala de emergência.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica da convulsão na emergência pediátrica depende do contexto clínico e da identificação de sinais de alarme que indiquem etiologia com risco à vida.

Uma crise isolada que cede espontaneamente, sem achados focais e com rápida recuperação do sensório, não exige neuroimagem no pronto-socorro. Por outro lado, a persistência de rebaixamento do nível de consciência, déficits focais mantidos, sinais de hipertensão intracraniana ou suspeita de trauma associado são indicações formais de tomografia de crânio sem contraste em caráter de urgência.

No diagnóstico diferencial da apresentação:

• –Primeira crise afebril com recuperação completa do estado mental: necessita de investigação ambulatorial com ressonância magnética de crânio e eletroencefalograma, poupando a criança da radiação ionizante de uma tomografia desnecessária.
• –Crise febril simples: é um evento benigno e autolimitado da infância, que dispensa exames de imagem e internação na presença de foco infeccioso identificado e exame neurológico normal.
• –Crise generalizada isolada: descreve apenas a semiologia motora do evento, não constituindo indicação de neuroimagem sem a presença de outros complicadores.

Por que acontece

O período pós-ictal habitual decorre da hiperpolarização neuronal transitória e esgotamento energético cerebral, durando tipicamente de poucos minutos a cerca de 30 minutos.

A persistência de torpor profundo, coma ou confusão prolongada decorre de lesão expansiva estrutural ativa, hipertensão intracraniana mantida ou atividade epileptiforme subclínica persistente no parênquima cerebral, demandando imagem imediata para excluir lesão cirúrgica antes que ocorra dano celular irreversível ou herniação.

Conduta

A estabilização inicial segue o suporte ventilatório, monitorização, aferição imediata de glicemia capilar e posicionamento adequado.

Conforme as recomendações da American Academy of Pediatrics (AAP) e da Child Neurology Society, a tomografia de crânio sem contraste de urgência está indicada diante de: pós-ictal prolongado (superior a 30-60 minutos sem melhora progressiva), déficit neurológico focal novo, sinais de hipertensão intracraniana (bradicardia, hipertensão arterial, alteração do padrão respiratório ou abaulamento de fontanela), história de trauma cranioencefálico recente, derivação ventriculoperitoneal ou imunossupressão.

Não se deve solicitar tomografia de rotina para primeira crise epiléptica não provocada em paciente assintomático nem para crises febris típicas, priorizando a proteção contra a radiação ionizante e reservando a ressonância magnética eletiva para a investigação diagnóstica posterior.

Como isso cai nas provas

Crise febril simples se confunde com crise febril complexa e infecção do sistema nervoso central. O que separa:

• –Crise febril simples: generalizada, duração < 15 minutos, única em 24 horas e sem déficit pós-ictal residual. Não faz tomografia e não colhe liquor de rotina.
• –Crise febril complexa: apresenta início focal, duração ≥ 15 minutos ou recorrência no mesmo episódio febril dentro de 24 horas, exigindo observação hospitalar e eventual investigação etiológica adicional.

Primeira crise epiléptica afebril se confunde com lesão neurológica aguda. O que separa:

• –Na crise isolada com retorno ao sensório basal e exame físico sem alterações, a indicação de imagem de urgência não se sustenta; a investigação estrutural deve ser feita ambulatorialmente por ressonância magnética, associada ao eletroencefalograma.