O que decide a resposta

"IG 34+2" e "líquido amniótico claro fluindo pelo colo do útero". Diante de rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) em idade gestacional < 37 semanas com rastreio desconhecido para Streptococcus agalactiae, a profilaxia intraparto para o estreptococo do grupo B (EGB) é obrigatória no plano de resolução da gestação.

Raciocínio clínico

O quadro é de amniorrexe prematura em gestação de 34 semanas e 2 dias, confirmada no exame especular.

A partir de 34 semanas completas, a conduta obstétrica padrão-ouro para RPMO deixa de ser expectante e passa a ser a resolução da gestação (indução do parto ou parto conforme indicação obstétrica), pois o risco de corioamnionite e infecção neonatal supera os benefícios da manutenção da gravidez intrauterina.

No planejamento do parto, a profilaxia intraparto para EGB está formalmente indicada. Os critérios baseados em fatores de risco determinam profilaxia para qualquer paciente em trabalho de parto ou RPMO em idade gestacional < 37 semanas cujo rastreio microbiológico (swab vaginal e retal colhido entre 35 e 37 semanas) seja desconhecido ou positivo.

A tocólise é contraindicada na vigência de bolsa rota e não tem sentido em gestação com ≥ 34 semanas, momento em que o parto deve ser conduzido. A neuroproteção fetal com sulfato de magnésio tem como limiar rígido < 32 semanas (até 31 semanas e 6 dias), estando fora de indicação neste caso. Por fim, a restrição de crescimento intrauterino é complicação decorrente de oligoidrâmnio prolongado, não fator etiológico ou de risco para a rotura.

Por que acontece

A perda da integridade das membranas rompe a barreira estéril e permite a ascensão de patógenos do trato genital para a cavidade amniótica. Como a colonização materna pelo estreptococo do grupo B é frequentemente assintomática e o feto prematuro tem menor concentração de anticorpos maternos protetores e vias imunes imaturas, a invasão fetal durante o trabalho de parto pode evoluir com sepse neonatal precoce fulminante.

Conduta

Resolução da gestação associada a quimioprofilaxia intraparto para EGB, recomendada pela Febrasgo, pelo Ministério da Saúde e pelo CDC.

O esquema de escolha é penicilina G cristalina, na dose de ataque de 5 milhões UI IV, seguida de 2,5 a 3 milhões UI IV a cada 4 horas até o nascimento do concepto (alternativa: ampicilina 2 g IV em ataque, seguida de 1 g IV a cada 4 horas).

Não realizar tocólise, não indicar sulfato de magnésio para neuroproteção e não prescrever antibioticoterapia de latência (esquema com ampicilina e eritromicina/azitromicina), visto que a paciente já completou 34 semanas e a conduta é a interrupção.

Como isso cai nas provas

Sulfato de magnésio vs. profilaxia intraparto para EGB: a neuroproteção com sulfato de magnésio encerra sua janela em < 32 semanas (até 31 semanas e 6 dias), enquanto a profilaxia de EGB por prematuridade cobre qualquer gestante com menos de 37 semanas e cultura desconhecida.

Conduta expectante vs. ativa na RPMO: a linha de corte é 34 semanas. Antes disso (< 34 semanas) realiza-se conduta conservadora com corticoide e antibioticoterapia de latência se não houver infecção; com ≥ 34 semanas, interrompe-se a gestação.

Fatores de risco para RPMO vs. consequências: infecções genitourinárias, tabagismo e prematuridade anterior causam rotura; hipoplasia pulmonar e deformidades esqueléticas são desfechos da perda crônica de líquido.