O que decide a resposta

"Visualizado embrião com CCN de 9mm, sem evidência de atividade cardíaca." O valor do comprimento cabeça-nádega de 9 mm ultrapassa o limite de CCN ≥ 7 mm, ponto de corte ultrassonográfico que fecha o diagnóstico definitivo de perda gestacional precoce (abortamento retido/óbito embrionário), tornando desnecessária a repetição do exame.

Raciocínio clínico

O caso clínico traz uma paciente assintomática que realizou ultrassonografia obstétrica na atenção primária.

Pela idade gestacional referida (11 semanas pela DUM), esperaríamos atividade cardíaca evidente e estruturas fetais bem delineadas. Ao exame, encontra-se embrião com CCN de 9 mm sem batimentos cardioembrionários. Pelos critérios da FEBRASGO e do consenso de ultrassonografia do Radiology (2013), qualquer embrião com CCN ≥ 7 mm sem batimentos é diagnóstico de interrupção da gestação.

Definido o óbito embrionário, a conduta depende do quadro clínico: a paciente está assintomática, sem sangramento profuso, sem dor desproporcional e sem febre ou secreção purulenta. Não se trata de abortamento infectado, o que descarta a prescrição de antibioticoterapia. Estando na Unidade Básica de Saúde, a conduta correta é acolher e encaminhar para o serviço de referência secundária para resolução/esvaziamento uterino.

Por que acontece

A atividade cardíaca embrionária surge habitualmente ao redor de 5,5 a 6 semanas e deve ser detectada por ultrassonografia transvaginal em 100% dos conceptos viáveis a partir do momento em que o polo embrionário atinge 7 mm de CCN. A ausência de pulsação nesse diâmetro traduz parada definitiva da circulação e inviabilidade da gestação.

Conduta

Acolhimento da paciente com esclarecimento do diagnóstico e planejamento terapêutico, conforme as recomendações do Ministério da Saúde e da FEBRASGO.

A conduta inclui a solicitação de tipagem sanguínea e fator Rh: se a mulher for Rh negativo não sensibilizada, está indicada a profilaxia com imunoglobulina anti-D 300 µg intramuscular em até 72 horas após o evento.

O encaminhamento a um centro secundário visa definir o método de esvaziamento uterino: clínico (misoprostol) ou cirúrgico, preferencialmente por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) em gestações até 12 semanas, ou curetagem uterina. A antibioticoterapia terapêutica não deve ser prescrita sem sinais clínicos ou laboratoriais de infecção (abortamento séptico).

Como isso cai nas provas

Doença trofoblástica gestacional: cursa com útero maior que o esperado para a idade gestacional, sangramento vaginal com eliminação de vesículas e ultrassonografia revelando imagem em "flocos de neve" ou "tempestade de neve", com dosagens de beta-hCG marcadamente elevadas (frequentemente > 100.000 mUI/mL), sem identificação de polo embrionário na mola completa.

Gravidez ectópica: apresenta-se com cavidade endometrial vazia na ultrassonografia com beta-hCG acima da zona discriminatória (geralmente ≥ 1.500 a 2.000 mUI/mL), associada a massa anexial ou saco gestacional ectópico e dor pélvica unilateral.

Critérios ecográficos de aborto: além do CCN ≥ 7 mm sem BCF, o outro limiar absoluto para definir perda gestacional é o diâmetro médio do saco gestacional (DMSG ≥ 25 mm) sem visualização de embrião (gestação anembrionada).