O que decide a resposta

"Sangramento vaginal aumentado, com útero contraído (globo de segurança de Pinard) na altura da cicatriz umbilical."

A presença de hemorragia pós-parto ativa na vigência de útero bem contraído exclui atonia uterina e aponta de imediato para a etiologia do trauma: laceração do trajeto de parto.

Raciocínio clínico

A abordagem da hemorragia pós-parto segue a regra mnemônica dos 4 Ts: Tônus (atonia uterina), Trauma (lacerações e roturas), Tecido (restos placentários) e Trombina (coagulopatias). O quadro se instala na primeira hora do puerpério com sinais de choque hipovolêmico grave (frequência cardíaca de 150 bpm e pressão arterial de 80/40 mmHg).

A atonia uterina responde pela maioria absoluta dos casos de hemorragia puerperal, porém cursa obrigatoriamente com útero amolecido, hipotônico e palpável acima da cicatriz umbilical. Se a palpação abdominal evidencia o globo de segurança de Pinard consistente e na altura do umbigo, os miócitos uterinos estão devidamente contraídos; a perda sanguínea vem de outro local.

Restos ovulares dificultariam a contração miometrial adequada e exigiriam revisão da integridade dos cotilédones placentários. Infecção puerperal manifesta-se tipicamente após 48 horas de puerpério, com febre, dor uterina e lóquios fétidos, sem relação com hemorragia aguda e choque precoce.

Portanto, diante de hemorragia com útero pétreo, o foco migra para o canal: lesões vulvares, vaginais ou do colo uterino demandam inspeção visual imediata.

Por que acontece

A passagem do polo cefálico e do feto pelo canal de parto pode causar estiramento excessivo e rotura vascular de ramos das artérias vaginais ou uterinas no colo, vagina ou períneo. Como essa hemorragia é decorrente de vasos lacerados fora do corpo uterino, a compressão mecânica natural exercida pelo miocárdio uterino contraído (as ligaduras vivas de Pinard) não tem ação hemostática sobre a lesão.

Conduta

A prioridade diagnóstica e terapêutica local é o exame especular com valvas vaginais e boa iluminação para revisão sistemática de todo o trajeto (colo uterino tracionado com pinças em anel/Foerster, paredes vaginais e intróito), seguido de sutura hemostática com fio absorvível dos pontos sangrantes identificados.

Simultaneamente, o manejo sistêmico do choque classe III/IV exige ressuscitação hemodinâmica imediata com obtenção de dois acessos venosos calibrosos, infusão inicial de cristaloides aquecidos, administração de ácido tranexâmico 1 g EV na primeira hora e ativação do protocolo de hemotransfusão maciça, conforme a diretriz da FEBRASGO e do Ministério da Saúde (2020).

Não se deve prescrever novos uterotônicos nem indicar curetagem uterina às cegas sem antes expor e inspecionar minuciosamente o trajeto, condutas que apenas postergam a hemostasia cirúrgica da laceração.

Como isso cai nas provas

• –Atonia uterina contra laceração de trajeto: o que separa as duas causas é o tônus do útero à palpação abdominal. Útero flácido e alto define atonia; útero contraído, duro e no umbigo (globo de Pinard) define laceração de trajeto.
• –Laceração de trajeto contra retenção de restos ovulares: o que separa é a exteriorização placentária prévia com cotilédones incompletos e o útero subinvoluído/hipotônico, enquanto na laceração a placenta saiu íntegra e o tônus está preservado.
• –Laceração perineal superficial contra hematoma puerperal: a laceração exterioriza sangramento vivo volumoso, ao passo que o hematoma retroperitoneal ou vulvar/vaginal contido cursa com dor perineal ou retal desproporcional e choque hipovolêmico sem sangramento externo correspondente.