O que decide a resposta

A "história de câncer de mama aos 48 anos" define a conduta. O antecedente pessoal de neoplasia mamária maligna constitui contraindicação absoluta ao uso de terapia hormonal sistêmica no climatério, tornando mandatório o manejo dos sintomas vasomotores com opções não hormonais.

Raciocínio clínico

A queixa principal é a síndrome climatérica com sintomas vasomotores importantes (fogachos), distúrbio do sono e labilidade emocional. Em uma mulher com útero preservado e sem contraindicações, a terapia hormonal combinada (estrogênio associado a progestagênio para proteção endometrial) seria a primeira escolha.

Entretanto, a avaliação inicial da terapia de reposição hormonal (TRH) exige o rastreio sistemático de contraindicações absolutas: câncer de mama prévio ou atual, lesões precursoras com atipia, neoplasias estrogênio-dependentes (como câncer de endométrio), sangramento uterino anormal não investigado, doença hepática ativa e evento tromboembólico ou cardiovascular prévio.

Como a paciente tem antecedente de câncer de mama, qualquer formulação de TRH sistêmica — seja oral, transdérmica, isolada ou combinada — está terminantemente proibida. O controle dos sintomas deve ser feito com alternativas não hormonais, como inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (venlafaxina, desvenlafaxina), inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou gabapentina.

Por que acontece

O estrogênio atua como potente mitógeno no epitélio mamário, estimulando a proliferação celular por meio dos receptores alfa de estrogênio. Mesmo após o tratamento cirúrgico e radioterápico curativo, a reexposição hormonal sistêmica eleva de maneira expressiva a taxa de recidiva local e a distância do câncer de mama.

Conduta

Contraindicar formalmente a TRH sistêmica e instituir terapêutica farmacológica não hormonal para os sintomas vasomotores, conforme o Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa da Febrasgo (2022).

A primeira linha medicamentosa inclui a desvenlafaxina (50 a 100 mg/dia) ou a venlafaxina (37,5 a 75 mg/dia). A paroxetina também é eficaz, mas deve ser evitada se houver uso concomitante de tamoxifeno, por inibir fortemente a enzima CYP2D6 e diminuir a conversão do tamoxifeno em seu metabólito ativo (endoxifeno).

Não prescrever estrogênios sistêmicos sob nenhuma dosagem ou via de administração. Modificações do estilo de vida, como atividade física aeróbica regular, cessação do tabagismo e controle térmico ambiental, devem acompanhar a prescrição.

Como isso cai nas provas

• –Esquema terapêutico em paciente com útero preservado: a presença de útero exige a associação de progesterona para evitar hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio, mas essa regra só se aplica quando a terapia hormonal é permitida — contraindicação absoluta anula a escolha do esquema.
• –Via transdérmica versus oral na presença de fatores de risco cardiovascular: a via transdérmica é a preferida na hipertensão arterial ou hipertrigliceridemia porque evita a primeira passagem hepática, mas não contorna a proibição imposta pelo câncer de mama.