O que decide a resposta

"Endométrio heterogêneo de 0,8cm e biópsia endometrial por cureta de Novak, realizada em outro serviço, negativa para câncer de endométrio." Diante de sangramento na pós-menopausa e endométrio de 8 mm (acima do ponto de corte de 4 mm sem terapia hormonal), uma biópsia endometrial às cegas negativa não descarta lesão focal. A conduta mandatória é a avaliação sob visão direta.

Raciocínio clínico

A principal preocupação no sangramento pós-menopausa é o câncer de endométrio, responsável por cerca de 10% dos episódios, embora a atrofia seja a causa mais frequente no cômputo geral. O exame ginecológico evidenciou atrofia vaginal, mas o achado endometrial impede que o sangramento seja atribuído apenas a ela.

O ponto de corte ultrassonográfico clássico para investigar a cavidade em mulheres na pós-menopausa sem terapia hormonal é de 4 mm. Um endométrio de 0,8 cm (8 mm) e com padrão heterogêneo exige avaliação tecidual confiável.

A cureta de Novak e outros métodos de amostragem ambulatorial às cegas (como a cânula de Pipelle) realizam amostragem aleatória de menos de metade da cavidade uterina. Se houver lesão focal — como um pólipo endometrial com atipias ou um adenocarcinoma localizado —, a cureta pode raspar apenas a mucosa atrófica adjacente sadia, gerando um resultado falso-negativo.

Com sangramento persistente e endométrio espessado/heterogêneo após biópsia cega não diagnóstica, o passo seguinte é inspecionar diretamente a cavidade e colher material guiado por visualização.

Por que acontece

Métodos cegos amostram fragmentos dispersos do endométrio. Quando a patologia é focal, a sensibilidade desses instrumentos cai drasticamente, pois a lesão suspeita pode não ser tocada pela cureta. A histeroscopia permite inspecionar toda a superfície endometrial, vascularização e relevo, garantindo a apreensão exata da área anômala.

Conduta

Histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida, realizada preferencialmente em ambiente ambulatorial (conforme recomendações da FEBRASGO e do ACOG).

Não repetir ultrassonografia neste momento, pois a alteração morfológica e o espessamento já foram estabelecidos e o exame não traz diagnóstico anatomopatológico. Da mesma forma, prescrever terapia hormonal sem afastar neoplasia é formalmente contraindicado no sangramento pós-menopausa não esclarecido.

A curetagem uterina sem visão direta é método de exceção na atualidade, pois também é um procedimento às cegas, feito em centro cirúrgico sob anestesia e com taxas não desprezíveis de falso-negativo para lesões focais.

Como isso cai nas provas

Atrofia endometrial versus Câncer de endométrio: a atrofia cursa com linha endometrial fina, com espessura endometrial ≤ 4 mm ao ultrassom transvaginal; valores > 4 mm sem reposição hormonal exigem investigação histológica invasiva.

Pólipos endometriais versus Hiperplasia/Câncer: ambos causam espessamento heterogêneo na pós-menopausa, e a distinção exige estudo anatomopatológico guiado por histeroscopia.

Biópsia ambulatorial cega versus Histeroscopia com biópsia dirigida: a biópsia ambulatorial (Pipelle ou Novak) é aceitável como triagem inicial; contudo, se for negativa ou insuficiente diante de sangramento persistente ou espessamento endometrial focal, a histeroscopia com biópsia dirigida é mandatória.