O que decide a resposta

"Período de alguns dias de irritabilidade, labilidade, letargia, avidez por doce e uma 'sensação de inchaço', que ocorrem quase todos os meses. Percebe que, logo após a menstruação, a 'vida volta a ficar leve e colorida'".

A presença de múltiplos sintomas afetivos e somáticos restritos à fase lútea, com remissão completa logo após o início do fluxo menstrual (fase folicular assintomática) e grave prejuízo funcional comprovado por demissão, fecha os critérios do DSM-5 para transtorno disfórico pré-menstrual.

Raciocínio clínico

A pista central do caso reside na ciclicidade estrita: os sintomas surgem na fase lútea tardia e desaparecem de forma rápida e completa no início da menstruação. Para o diagnóstico de TDPM pelo DSM-5, exige-se a presença de pelo menos cinco sintomas na maioria dos ciclos do último ano, incluindo obrigatoriamente ao menos um sintoma de humor proeminente (labilidade, irritabilidade, humor deprimido ou ansiedade), além de prejuízo social ou ocupacional relevante — aqui demonstrado pela perda do emprego.

No diagnóstico diferencial, a dismenorreia se limita a dor pélvica/cólica associada ao fluxo menstrual, sem a constelação de sintomas neuropsiquiátricos e somáticos da fase pré-menstrual.

Os transtornos de humor ou de personalidade (como a ciclotimia ou o transtorno de personalidade histriônica) cursam com instabilidade afetiva ou reatividade comportamental crônica e independente do ciclo ovariano, sem o período livre obrigatório na fase folicular que marca os distúrbios disfóricos pré-menstruais.

Por que acontece

O quadro não decorre de desequilíbrio hormonal quantitativo (os níveis séricos de estrogênio e progesterona são normais), mas de uma sensibilidade neuronal anômala às flutuações fisiológicas desses esteroides sexuais na fase lútea.

A queda da progesterona e de seu metabólito neuroativo, o alopregnanolona, modula negativamente os receptores GABA-A e desregula a transmissão serotoninérgica central nas mulheres suscetíveis, deflagrando irritabilidade, disforia e compulsão por carboidratos.

Conduta

A primeira linha farmacológica segundo o ACOG e a FEBRASGO são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como fluoxetina (20 mg/dia) ou sertralina (50 mg/dia), que podem ser prescritos de forma contínua ou restritos à fase lútea (do 14º dia do ciclo até o início da menstruação), dada a rápida resposta neste transtorno.

Como alternativa ou adjuvante para mulheres que também desejam contracepção, indica-se anticoncepcional oral combinado contendo drospirenona em regime estendido ou contínuo, bloqueando as oscilações da ovulação.

Ansiolíticos e opioides não devem ser usados de rotina pelo risco de dependência e por não tratarem a fisiopatologia subjacente, assim como não se indica psicoterapia isolada como monoterapia na vigência de prejuízo funcional grave.

Como isso cai nas provas

Síndrome Pré-Menstrual (SPM) e Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM): a SPM comum cursa com sintomas físicos e emocionais leves a moderados sem incapacitação severa; o TDPM exige ao menos 5 sintomas, predomínio marcante de sintomas afetivos e prejuízo ocupacional ou social grave.

Transtorno Ciclotímico: apresenta oscilações de humor (hipomania e sintomas depressivos leves) que ocorrem de forma irregular e não guardam sincronia cronológica com a fase lútea, sem a janela assintomática regular na fase folicular.

Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno de Ansiedade Generalizada com exacerbação pré-menstrual: os sintomas persistem ao longo de todo o ciclo, apenas piorando na semana que antecede a menstruação, ao passo que o TDPM exige resolução completa pós-menstruação.