O que decide a resposta

"Massa friável exofítica de 3cm no colo do útero, com ulceração." Diante de uma lesão macroscópica francamente suspeita no colo uterino, o rastreamento é interrompido imediatamente e a conduta é a biópsia direta da lesão para diagnóstico histopatológico.

Raciocínio clínico

A citopatologia oncótica (Papanicolau) é um exame de rastreamento populacional planejado para detectar alterações celulares pré-malignas em colos macroscopicamente normais ou sem tumorações óbvias. Quando o exame especular revela uma formação tumoral vegetante, friável, ulcerada e com sangramento ao toque, a hipótese principal já é de carcinoma invasor do colo uterino.

Fazer citopatologia nessa situação atrasa a investigação e frequentemente resulta em falso-negativo, pois a presença de necrose, detritos inflamatórios e hemácias mascara a leitura celular.

A histerectomia simples vaginal é contraindicada sem estadiamento prévio: tratar um câncer de colo uterino invasor de 3 cm (estádio IB2 pela classificação FIGO 2018) com histerectomia simples viola todos os princípios oncológicos, pois essa cirurgia não remove os paramétrios nem a cúpula vaginal com margem de segurança oncológica, além de omitir a avaliação linfonodal.

A conização com alça de alta frequência tem papel em lesões pré-invasoras (NIC 2/3) ou em microinvasões estritas sem lesão macroscópica (estádio IA1). Em uma massa exofítica invasora de 3 cm, a conização é formalmente contraindicada pelo elevado risco de hemorragia grave e por ser incapaz de ressecar a lesão com margens adequadas.

Por que acontece

A proliferação neoplásica invasora induz neoangiogênese desorganizada e sobrepuja o suprimento vascular do estroma, gerando friabilidade, sangramento ao contato e ulceração necrótica central. A coleta por escova ou espátula raspa apenas restos celulares amorfos e sangue, enquanto o fragmento tecidual obtido por pinça de biópsia alcança arquitetura tecidual íntegra com invasão do estroma cervical.

Conduta

Biópsia da lesão sob visão direta, por técnica incisional ou com pinça de biópsia cervical (como Gaylor), orientada pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero do Ministério da Saúde/INCA.

Não se deve solicitar citologia, esperar colposcopia formal caso não haja colposcópio disponível na hora nem submeter a paciente a procedimentos excisionais maiores (conização ou histerectomia) antes da confirmação histopatológica e do estadiamento locorregional (toque retovaginal, ressonância magnética de pelve e avaliação de vias urinárias).

Como isso cai nas provas

• –Lesão macroscópica suspeita versus Rastreamento em colo normal: no colo de aspecto normal, a investigação segue o fluxo Citologia → Colposcopia → Biópsia guiada; na massa exofítica visível a olho nu, o rastreamento é suspenso e parte-se direto para a biópsia tecidual.
• –Biópsia incisional/punch versus Conização: a conização avalia o canal endocervical e margens em lesões intraepiteliais ou microinvasão microscópica (estádio IA); na lesão clínica francamente invasora (estádio IB ou maior), a conização não tem indicação e acarreta hemorragia de difícil hemostasia.