O que decide a resposta

"Perda de urina ao tossir e espirrar" com "exame comum de urina e urocultura sem alterações". O relato de perda involuntária sincrônica ao aumento da pressão intra-abdominal fecha o diagnóstico de incontinência urinária de esforço (IUE) não complicada.

O manejo de primeira linha é sempre conservador com fisioterapia pélvica (item I correto). Anticolinérgicos tratam hiperatividade detrusora na incontinência de urgência, não defeito de suporte anatômico (item II incorreto). Na falha da abordagem conservadora, o sling de uretra média, como a via retropúbica, é a cirurgia de escolha (item III correto).

Raciocínio clínico

A perda urinária desencadeada por tosse, riso ou espirro, sem urgência antecedente, define incontinência urinária de esforço pura. A exclusão de infecção do trato urinário por urocultura negativa é obrigatória antes de qualquer planejamento terapêutico.

A análise individual das opções revela:

• –Item I: Verdadeiro. O treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP) guiado por fisioterapeuta é a intervenção inicial com maior nível de evidência para IUE.
• –Item II: Falso. Antimuscarínicos (como oxibutinina e tolterodina) inibem os receptores M2/M3 do músculo detrusor; eles têm indicação formal na urge-incontinência e bexiga hiperativa, sem benefício clínico comprovado na perda aos esforços pura.
• –Item III: Verdadeiro. Quando as medidas comportamentais e a fisioterapia falham após período mínimo de tratamento supervisionado, a indicação cirúrgica padrão é a colocação de fita sintética sob a uretra média (sling retropúbico ou transobturatório).

Por que acontece

A perda urinária ao esforço ocorre porque o aumento da pressão intra-abdominal supera a pressão de fechamento uretral. Isso se deve à hipermobilidade do colo vesical por frouxidão do suporte fascial e muscular pélvico, ou, menos comumente, à deficiência esfincteriana intrínseca. O relaxamento do detrusor por drogas anticolinérgicas em nada corrige esse defeito de sustentação anatômica.

Conduta

A primeira linha segundo as diretrizes da FEBRASGO (2021) e da ACOG é o tratamento conservador: Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico supervisionado por no mínimo 12 semanas (com ou sem biofeedback), perda ponderal se houver sobrepeso e cessação do tabagismo.

Em caso de refratariedade ao manejo conservador após 3 a 6 meses, a conduta definitiva é o tratamento cirúrgico com sling de uretra média (midurethral sling), preferencialmente por técnica retropúbica (TVT) ou transobturatória (TOT).

Não prescrever anticolinérgicos (oxibutinina, solifenacina) nem agonistas beta-3 (mirabegrona) para incontinência de esforço isolada, pois essas medicações expõem a paciente a efeitos adversos (boca seca, constipação, retenção urinária) sem eficácia no mecanismo esfincteriano.

Como isso cai nas provas

• –Incontinência de esforço versus Incontinência de urgência: a IUE perde urina ao tossir, rir ou pegar peso, sem desejo miccional prévio (tratada com TMAP e sling); a urge-incontinência é precedida por desejo súbito e inadiável ("não deu tempo de chegar ao banheiro"), com polaciúria e noctúria (tratada com TMAP, anticolinérgicos ou agonistas beta-3).
• –Sling retropúbico versus Sling transobturatório: a via retropúbica tem maior taxa de perfuração vesical no intraoperatório (exigindo cistoscopia de rotina) e melhor desfecho na deficiência esfincteriana intrínseca; a via transobturatória reduz risco de lesão vesical, mas associa-se a dor na raiz da coxa.
• –Incontinência por transbordamento versus IUE: o transbordamento ocorre por resíduo pós-miccional elevado (> 200-300 mL) decorrente de falência detrusora ou obstrução infravesical, cursando com perda em gotas contínua, enquanto na IUE o resíduo pós-miccional é normal (< 50 mL).